ANTIPSICÒTICS TÍPICS I ATÍPICS: MECANISME I EFECTES - ECONOMÍA - 2025

Els antipsicòtics o neurolèptics són un grup de medicaments coneguts pel seu ús en el tractament de les psicosis, encara que també poden aplicar-se en altres malalties. S'utilitzen per tranquil·litzar els pacients que travessen una fase aguda d'algun trastorn en la qual presenten gran agitació i nerviosisme.

Poden utilitzar-se en pacients amb lesió cerebral, mania, delirium per intoxicació, depressió amb agitació o ansietat greu -en aquest últim cas, durant un període de temps reduït-.

No obstant això, el trastorn per al qual més s'han emprat els antipsicòtics és per a l'esquizofrènia -especialment per alleujar els símptomes positius-. Es tracta d'una de les malalties més devastadores que existeixen, en termes de cost personal i social.

S'estima que uns 20 milions de persones al món pateixen esquizofrènia, sense diferències en els percentatges d'incidència dels diferents països.

La majoria d'aquestes persones que han rebut un diagnòstic d'esquizofrènia han d'usar antipsicòtics per aconseguir que les seves vides siguin més estables i que tinguin menys períodes d'hospitalització.

història

Henri Laborit, un cirurgià militar, va ser qui va dur a terme els estudis necessaris perquè es produís el descobriment del primer medicament útil per al control farmacològic de l'esquizofrènia i altres formes de psicosi.

A partir d'l'any 1949, Laborit va dur a terme investigacions pioneres sobre l'ús anestèsic de medicaments antihistamínics, amb l'objectiu de reduir el xoc associat a la cirurgia.

D'aquesta manera, Henri Laborit va començar a usar assíduament els antihistamínics Mepiramina i Prometacina en un combinat pre-anestèsic.

Posteriorment, va comprovar que la medicació antihistamínica exercia també efectes sobre el sistema nerviós central, de manera que contribuïa a limitar els signes associats a l'xoc derivat de la cirurgia.

A més, va percebre certs canvis en l'estat d'humor dels pacients als quals se'ls administrava el medicament -especialment en el cas de la prometacina-, de manera que les persones estaven menys ansioses i requerien una dosi menor de morfina.

Malgrat aquests grans descobriments de Laborit, l'assumpte va quedar en l'oblit durant alguns anys, fins que aquest metge va donar a conèixer les seves investigacions a Specia Laboratories.

Actualment podem trobar dos grans tipus d'antipsicòtics: els neurolèptics clàssics i els neurolèptics atípics.

Neurolèptics típics o clàssics

Són antagonistes dels receptors dopaminèrgics, i la seva propietat farmacològica principal és el bloqueig dels receptors D2, específicament en la via mesolímbica.

Els tipus de neurolèptics clàssics més comuns que podem trobar són:

Haloperidol (butiferronas)

Malgrat els efectes beneficiosos que aquest fàrmac té sobre els símptomes positius de l'esquizofrènia, han de sospesar els seus efectes secundaris debilitants -com trastorns de el moviment, augment de pes, falta de motivació, etc..

En alguns casos, incrementa la probabilitat de patir malalties físiques com la diabetis o cardiopatia. Per tot això, es recomana buscar la dosi adequada perquè ajudi a controlar els símptomes de l'esquizofrènia amb els menors efectes secundaris possibles.

Clorpromazina (fenotiazines)

S'utilitza com a tractament de les manifestacions de les alteracions psicòtiques, sent clarament eficaç en l'esquizofrènia i en la fase maníaca de la malaltia maniacodepressiva.

També ajuda a alleujar la inquietud i l'aprehensió anterior a la cirurgia. La clorpromazina està indicada en el control de nàusees i vòmits severs i en el tractament de caure d'esquena incoercible.

Levomepromazina (fenotiazines)

Es tracta d'un dels antipsicòtics més antics i té una acció tranquil·litzant, ansiolítica, sedant i analgèsica. També és un potent potenciador d'anestèsics.

La levomepromazina posseeix una potent propietat sedant, potència l'anestèsia amb èter i hexobarbital així com l'analgèsia per morfina. Entre els seus efectes secundaris es troba la somnolència produïda durant les primeres setmanes de l'tractament.

També hi neurolèptics clàssics amb acció "retard" o dipòsit, que permeten realitzar dosis més espaiades en el temps:

• Flufenazida (Modecate).
• Pipotiazida (Lonseren).
• Zuclopentixol (Cisordinol).

En els dos primers casos, s'administra una dosi cada 3 setmanes i, en l'últim cas, cada 2 setmanes.

Aquests neurolèptics típics o clàssics estan especialment indicats per al tractament de:

• Psicosis.
• Agitació i comportament violent.
• Trastorns de el moviment -tics- o Síndrome de Gilles de la Tourette.
• Intoxicació per estimulants.
• Dolor crònic.
• Deprivació etílica.

Efectes secundaris dels antipsicòtics típics

Entre els seus efectes adversos, podem trobar els següents:

• Sedació.
• Somnolència.
• Incoordinació.
• Convulsions.
• Efecte epileptogen.
• Efectes extrapiramidals: distonies, efectes parkinsonians, acatísia, etc.
• Hipotensió ortostàtica.

Mecanisme d'acció dels neurolèptics clàssics

Aquests fàrmacs es basen en la hipòtesi dopaminèrgica, segons la qual els símptomes psicòtics positius estan relacionats amb la hiperactivitat de les neurones dopaminèrgiques, especialment la via mesolímbica.

Per tant, els fàrmacs antipsicòtics que s'utilitzen per tractar els símptomes positius actuen bloquejant els receptors de dopamina, particularment els receptors de dopamina D2.

Els símptomes negatius de l'esquizofrènia, descrits anteriorment, poden implicar altres regions de el cervell, com l'escorça prefrontal dorsolateral i altres neurotransmissors -pot estar relacionada amb la hiperactivitat excitatoria de l'glutamato-.

neurolèptics atípics

D'altra banda, trobem el grup dels neurolèptics atípics, que són aquells desenvolupats més recentment.

Constitueixen un grup heterogeni de substàncies que actuen sobre els símptomes positius i negatius de l'esquizofrènia -a diferència dels neurolèptics clàssics, que només actuen sobre els positius-.

Alguns dels antipsicòtics atípics més coneguts són els següents:

Clozapina (Leponex)

Derivats de les dibenzodiacepinas. És l'únic fàrmac indicat específicament per al tractament de l'esquizofrènia resistent a el tractament.

Certes condicions clíniques greus en l'esquizofrènia són particularment respondedores a clozapina, entre les quals s'inclouen les al·lucinacions auditives persistents, la violència, l'agressivitat i el risc de suïcidi.

Així mateix, cal tenir en compte la baixa incidència de discinèsia tardana com a efecte advers de l'fàrmac. També s'ha posat de manifest que la clozapina té un efecte beneficiós en la funció cognitiva i en els símptomes afectius.

Olanzapina (Zyprexa)

També es deriva de les dibenzodiacepinas, i té unes propietats estructurals i farmacològiques semblants a la clozapina amb una activitat mixta sobre múltiples receptors.

Tot i que s'ha comprovat que l'olanzapina té una activitat antipsicòtica, encara està per demostrar la seva eficàcia en l'esquizofrènia resistent i la seva posició relativa respecte a altres antipsicòtics atípics, en els quals hi ha dades no massa concloents.

Així mateix, la rellevància clínica dels efectes sobre els símptomes negatius que es dedueixen de la millora de les escales de símptomes negatius és difícil d'interpretar i les anàlisis més rigorosos de les dades no aconsegueixen evidenciar una clara superioritat de l'olanzapina.

Tampoc es poden fer recomanacions clares per a l'agitació, agressivitat i hostilitat, encara que sembla menys sedant que la clorpromazina i l'haloperidol. Un dels efectes secundaris que produeix és l'augment significatiu de pes.

Per tot això, es necessiten més estudis a llarg termini que posen de manifest dades sobre tolerància, qualitat de vida, funcionament social, suïcidi, etc.

Risperidona (Risperdal)

Derivat de benzoxiooxazoles. Encara no es coneix si la risperidona és més eficaç que els neurolèptics clàssics. Sembla que té alguns avantatges sobre l'haloperidol pel que fa a l'alleujament limitat d'alguns símptomes i el perfil d'efectes secundaris.

Pot ser més acceptable per als pacients amb esquizofrènia potser a causa de l'escassa sedació que produeix, malgrat la seva tendència a incrementar el pes.

Hi ha poques dades sobre les implicacions clíniques l'ús de risperidona però, sorprenentment, no n'hi ha en relació a la utilització de serveis, hospitalització o funcionament en la comunitat.

Els potencials beneficis clínics i de reducció d'efectes secundaris de la risperidona han de sospesar amb el major cost d'aquest fàrmac.

Quetiapina (Seroquel)

Es deriva de la dibenzotiacipina, i s'ha trobat que els millors resultats que ha aconseguit aquest fàrmac els va aconseguir en els pacients menys greus i la seva eficàcia sobre els símptomes negatius va ser menys consistent i no superior als clàssics.

Els assaigs clínics que s'han realitzat són tots de curta durada -de 3 a 8 setmanes- i amb una alta taxa d'abandonaments (48-61%).

Aquestes dades, units a la curta experiència clínica de la qual disposa el fàrmac, impedeix que es puguin treure conclusions sobre la seva importància clínica.

ziprasidona

Actualment també hi ha un neurolèptic atípic que s'està introduint, la Ziprasidona. Les dades obtingudes fins ara posen de manifest que pot ser tan efectiva com l'haloperidol per l'esquizofrènia, encara que té l'inconvenient de causar nàusees i vòmits.

La forma injectable té l'inconvenient afegit de causar més dolor al lloc de la injecció que l'haloperidol.

Encara és necessari dur a terme més estudis que comparin aquest fàrmac amb els altres neurolèptics atípics per poder treure conclusions sobre la seva eficàcia real.

efectes secundaris

Tot i que aquests neuropsicóticos causen menys efectes extrapiramidals que els clàssics, i milloren els símptomes negatius de l'esquizofrènia, també presenten alguns efectes secundaris:

• Taquicàrdia.
• Marejos.
• Hipotensió.
• Hipertèrmia.
• Sialorrea.
• Leucopènia -que en ocasions acaba en agranulocitosi, sobretot a causa de la Clozapina-.

Mecanisme d'acció dels neurolèptics atípics

Els antagonistes serotonin-dopaminèrgics actuen com antagonistes de la dopamina -en receptors D2-, encara que també actuen sobre la serotonina -especialment en els receptors 5HT2a-.

Antipsicòtics típics enfront de antipsicòtics atípics

En l'esquizofrènia, els antipsicòtics convencionals o clàssics segueixen sent a dia d'avui els fàrmacs de primera elecció.

Malgrat els seus efectes secundaris i les seves limitacions, s'ha demostrat que són molt efectius en el tractament agut i de manteniment, sent ben tolerats per molts pacients.

Un avantatge addicional d'aquests antipsicòtics és la disponibilitat d'algun d'ells en formes farmacèutiques parenterals, de curta durada o preparats "depot".

No obstant això, en aquells casos en què els antipsicòtics clàssics no són ben tolerats pels seus efectes extrapiramidals, els antipsicòtics atípics constitueixen una alternativa adequada.

Les raons per les quals no se'ls considera encara fàrmacs de primera línia en l'esquizofrènia són:

• Escàs coneixement sobre la seva seguretat i eficàcia en la teràpia de manteniment.
• L'alt cost que suposen.

Tot i que alguns autors justifiquen l'ús dels nous antipsicòtics en el «primer» episodi agut de l'esquizofrènia i durant la malaltia, basant-se en les hipòtesis d'un descens de les taxes de recaiguda i de la morbiditat associada i d'una millora en els resultats a llarg termini, no hi ha assaigs clínics adequats que valorin aquests fets.

Possibles avantatges dels atípics

També hi ha hipòtesis sobre els avantatges dels antipsicòtics atípics en la reducció de costos (estades hospitalàries més curtes, menys rehospitalitzacions, etc.).

Encara que diversos estudis amb clozapina i risperidona han mostrat evidències sobre el menor cost associat amb el seu ús en comparació amb els més antics, els seus resultats han estat criticats per les limitacions en el disseny experimental.

A causa de l'augment de les despeses sanitàries, per a la selecció d'un fàrmac, cal considerar no només la seva eficàcia i seguretat sinó també el cost de les diferents alternatives mitjançant estudis fàrmac-econòmics.

Aquest tipus d'estudis és especialment important en el tractament de l'esquizofrènia, ja que és una malaltia amb un gran cost per als sistemes sanitaris causa de la seva hora inici i llarg curs.

D'altra banda, és una malaltia que produeix un enorme patiment personal i familiar i una gran incapacitat en els individus afectats. Tots aquests fets recolzen la necessitat de dur a terme estudis fàrmac-econòmics adequats (avaluant la relació cost-efectivitat, cost-utilitat), així com d'assajos clínics de llarga durada per ajudar a definir el lloc dels nous antipsicòtics en l'esquizofrènia.

referències

1. Elizondo Armendáriz, JJ (2008). Clozapina: una visió històrica i paper actual a l'esquizofrènia resistent a el tractament.
2. Gutiérrez Sola, F. (1998). Tractament actual amb antipsicòtics de l'esquizofrènia. Farm Hosp, 22 (4).
3. Llop, O., & De la Mata Ruiz, I. (2001). Nous antipsicòtics. Inf Ter Sist Nac Salut, 25, 1-8.
4. Pentinat-Santiago, A. (2015). Eficàcia dels fàrmacs neurolèptics de segona generació en el tractament de l'esquizofrènia.
5. Tajima, K., Fernández, H., López-Ibor, JJ, Carrasco, JL, & Díaz-Marsá, M. (2009). Tractaments per a l'esquizofrènia. Revisió crítica sobre la farmacologia i mecanismes d'acció dels antipsicòtics. Actes Esp Psiquiatria, 37 (6), 330-342.