LÍQUID PLEURAL: FUNCIONS, ON ES PRODUEIX, CULTIU, ANÀLISI - BIOLOGIA - 2025

El líquid pleural és un ultrafiltrat plasmàtic que actua com un lubrificant biològic de la cavitat pleural, ajudant a el moviment dels pulmons durant la respiració (inhalació i exhalació).

La quantitat de líquid pleural és molt petita, aproximadament cada hemitòrax alberga de 5 a 15 ml. Se situa a l'interior de la cavitat pleural, la qual comprèn l'espai que hi ha entre la part externa dels pulmons i la cavitat toràcica. La membrana que delimita aquesta zona es denomina pleura.

Radiografia que evidencia vessament pleural en hemitòrax esquerre i mostra de líquid pleural. Fonts: Clinical_Cases: I made the photo myself, licensed under Creative Commons license. / The original uploader was Bk0 at English Wikipedia.

En diferents patologies pot ocórrer un increment de el líquid pleural i produir-se un vessament. Aquest augment pot donar-se per producció de entresuats o exsudats.

Establir la diferència entre exsudat i trasudado és fonamental per arribar a la diagnosi. L'anàlisi citoquímic determina si el líquid acumulat és un trasudado o exsudat. Per a això se segueixen els criteris de Light, determinat principalment pel valor de l'pH, proteïnes totals, LDH i la glucosa.

No obstant això, avui dia se li han annexat altres analits que ajuden a diferenciar el trasudado de l'exsudat, augmentant la precisió.

Les patologies més freqüents que produeixen entresuats són: insuficiència cardíaca congestiva, neoplàsies, cirrosi hepàtica descompensada, insuficiència renal crònica o embòlia pulmonar, entre d'altres.

També pot ocórrer en altres causes menys comuns, com ara: pericarditis constrictiva, síndrome de Dressler, síndrome nefròtica, hipotiroïdisme, diàlisi peritoneal, síndrome de Meigs, entre altres causes. Com a, patologies de tipus infecciosos, neoplàsiques, inflamatoris, entre d'altres poden produir la formació d'exsudats.

El citoquímic, la bacil·loscòpia, el Gram i el cultiu són anàlisis de laboratori que orienten cap a l'origen de el vessament pleural.

funcions

El líquid pleural és necessari per al bon funcionament i l'homeòstasi de el sistema respiratori. Manté lubricada a la pleura i, d'aquesta manera, els pulmons poden expandir-se i retreure fàcilment, sense que hi hagi fricció entre la pleura parietal i visceral.

On es produeix?

La pleura és una membrana que presenta dues fulles, la parietal (enganxada a la cavitat toràcica) i la visceral (enganxada als pulmons).

Totes dues estan irrigades per gots de la circulació sistèmica, però, el retorn venós és diferent, ja que en el cas del full parietal els capil·lars drenen a través de la vena cava, mentre que el full visceral retorna per les venes pulmonars.

El líquid pleural és un ultrafiltrat de la sang, que flueix pels capil·lars a una velocitat de 0,5 ml / hora cap a l'espai pleural. El full parietal és crucial en l'absorció de l'filtrat pleural i de les cèl·lules que es troben a l'interior de la cavitat pleural.

Si ocorre un desequilibri en la circulació (augment de producció o incorrecta reabsorció), el líquid s'acumula i pot generar un vessament. Entre les causes que poden originar un vessament pleural estan:

- La formació de entresuats (hidrotorax) es forma a partir dels capil·lars pulmonars: per un augment de la pressió hidrostàtica i permeabilitat capil·lar, per disminució de la pressió oncòtica i per increment de la pressió negativa de l'espai pleural.

- També per l'alteració de l'flux limfàtic o per invasió de el líquid ascític cap a la cavitat pleural.

Per a què s'estudia?

Els estudis radiogràfics poden revelar l'existència de vessament pleural. En vessaments mínims, de vegades cal fer altres estudis, com ara la tomografia computada de tòrax o l'ecografia de tòrax.

L'extracció de líquid pleural per a la seva anàlisi està indicada en pacients que han patit un vessament de líquid pleural. El citoquímic i cultiu de el líquid pleural pot ajudar a determinar la causa.

Procediment de la toracocentesi: presa de mostra de el líquid pleural. Font: National Heart, Lung and Blood Institute

El vessament pleural és una complicació clínica molt perillosa, sent els principals símptomes de per determinar-la dispnea, el dolor pleurític o la tos seca.

El vessament pleural pot ser primari o secundari. Primari quan hi ha una patologia de la pleura i secundària quan es produeix a causa d'una afectació extrapleural.

El líquid pleural s'extreu a través d'un procediment que s'anomena toracocentesi. Aquest ha de ser realitzat per un metge. El líquid es recull en diferents tubs segons les anàlisis.

Determinar la causa de el vessament pleural és crucial per establir un tractament efectiu.

anàlisi citoquímic

Per a l'anàlisi citoquímic s'ha de recol·lectar la mostra en tubs estèrils amb anticoagulant heparina per a l'estudi bioquímic i amb EDTA per al comptatge de cèl·lules. S'ha d'utilitzar anticoagulants pel fet que aquest líquid tendeix a coagular.

L'estudi citoquímic inclou: estudi físic, estudi bioquímic i estudi citològic o cel·lular.

estudi físic

Determinació de l'pH, densitat, color, aspecte.

estudi bioquímic

Glucosa, proteïnes totals, enzim lactat deshidrogenasa (LDH).

En ocasions, el metge pot sol·licitar anàlisis addicionals, especialment quan es sospita de patologies específiques: Exemples:

-Derrames pleurals per tuberculosi: determinació de adenosindesaminasa (ADA), lisozima i interferó gamma.

-Quilotórax: el valor de triglicèrids és de molta utilitat, en general el líquid pleural està lletós, ​​encara que hi ha excepcions.

-Pseudoquilotórax: determinació de colesterol.

-Pancreatitis i pseudoquist pancreàtic: determinació d'amilasa.

-Urinotórax: determinació de creatinina.

-Pleuritis lúpica: anticossos antinuclears (ANA).

-Derrames pleurals per artritis reumatoide: Complement (C4), factor reumatoide.

-Mesoteliomas: Mesotelina pleural.

estudi cel·lular

Recompte d'hematies i leucòcits, fórmula leucocitària.

anàlisi microbiològica

Presa de mostra

El líquid pleural per a anàlisi microbiològica s'ha de recol·lectar en un tub estèril.

Gram de l'

Per realitzar el Gram es centrifuga el líquid pleural i es realitza un estès amb el sediment de el líquid. Es tenyeix amb la tinció de Gram i s'observa a microscopi.

El líquid pleural és naturalment estèril, per tant qualsevol microorganisme observat és d'importància clínica. S'ha d'acompanyar amb un cultiu.

baciloscòpia

Amb el sediment de el líquid es fa un estès per al BK (tinció de Ziehl Neelsen per a recerca de bacil de Koch, Mycobacterium tuberculosi). No obstant això, aquest estudi té baixa sensibilitat.

cultiu

El sediment de el líquid pleural es sembra en mitjans de cultiu nutritius: agar sang i agar xocolata. També es pot incloure un agar Sabouraud per a estudi de fongs i per mitjà de Löwenstein-Jensen en cas de sospitar de Mycobacterium tuberculosi. Aquest últim en general requereix un pas previ de descontaminació de la mostra amb NaOH a el 4%.

No obstant això, si en el Gram no s'observen bacteris no és necessari realitzar la descontaminació de la mostra. En aquest cas, es sembra el sediment directament sobre el medi Löwenstein-Jensen.

També es pot incloure estudi de bacteris anaerobis, especialment en els líquids pleurals que presentin olor fètida.

biòpsia

biòpsia

La biòpsia és necessària en certes neoplàsies. Es pot analitzar a través de la tinció de Papanicolau de el líquid pleural.

toracoscopia

De vegades cal realitzar la toracoscopia. Aquest procediment mitjanament invasiu és rellevant quan s'han descartat altres etiologies no neoplàsiques. Està contraindicat quan hi ha risc d'hemorràgies. Consisteix en la inducció d'un pneumotòrax artificial amb fins curatius o de diagnòstic.

broncoscòpia

Procediment que s'utilitza per explorar les vies respiratòries, utilitzant un broncoscopi.

valors normals

Poden existir vessaments pleurals que posseeixin valors normals, és a dir, hi ha una acumulació de el líquid, però no hi ha més canvis en la seva composició i aparença. Aquest tipus de líquid correspon a un trasudado. Solen ser més benignes.

estudi físic

pH: similar a el pH de l'plasma (7,60-7,66). S'ha de mesurar en un equip de gasometria.

Densitat: <1,015.

Aspecte: Transparent.

Color: Groc clar (aquós).

Olor: inoloro.

estudi bioquímic

Proteïnes totals (PT): 1 - 2,4 g / dl.

LDH: <de 50% de la valor plasmàtic.

Glucosa: similar a el de el plasma.

estudi cel·lular

Cèl·lules: comptatge <de 5000 cel / mm ³

Fórmula: predomini de limfòcits, macròfags i cèl·lules mesoteliales.

Hematies: no hi ha d'haver o són molt escassos.

Cèl·lules mesoteliales: la seva comptatge no té importància clínica.

Cèl·lules neoplàsiques: Absents.

altres anàlisis

ADA: <de 45 U / L.

Relació lisozima líquid pleural / lisozima plasma: <1,2.

Interferó gamma: <3,7 UI / ml.

anàlisis microbiològiques

Cultiu: negatiu.

Gram: No s'observen microorganismes.

BK: No s'observen bacils àcid alcohol resistent..

valors patològics

Altres tipus de vessaments pleurals no només cursen amb una exacerbació de el líquid, sinó a més hi ha canvis físics, bioquímics i citològics importants. Aquests corresponen als exsudats.

- Estudi físic

pH

Trasudados: 7,45-7,55.

Exsudats: 7,30-7,45.

Pot arribar a xifres més baixes (<7,0-7,20) en vessaments d'origen paraneumónico, tuberculós, neoplàsics, entre altres causes.

densitat

> 1,015.

aspecte

Purulent i espès (empiema).

Lletós i aquós (quilotòrax i pseudoquilotórax).

color

Groguenc (serós).

Ataronjat quan conté moderats hematies (serohemático).

Vermellós o sanguinolent quan conté abundants hematies (hemotòrax).

Blanquinós lletós (quilotòrax).

olor

Al urinotórax el líquid pleural té olor característica d'orina. Mentre que pot tenir una olor fètida o putrefacte en infeccions causades per microorganismes anaerobis.

- Estudi bioquímic

Proteïnes totals: relació PT de el líquid pleural / PT de l'plasma> 0,5 o proteïnes totals de el líquid pleural> a 3 g / dl.

LDH: > 2/3 de valor normal límit superior de l'plasma (> 200 UI / ml) o relació LDH líquid pleural / LDH plasmàtic> 0,6

Valors de LDH> 1000 UI / ml és indicatiu de vessament pleural per tuberculosi o per neoplàsies.

Glucosa: valors disminuïts pel que fa a el plasma. Pot arribar a valors propers a l'zero en cas de empiemes, tuberculosi, etc.

- Estudi cel·lular

Comptatge:> a 5000 cel / mm ³ (encara que alguns autors ho consideren patològic per sobre de 1000 cel / mm ³). Valors> a 10.000 mm ³ suggereixen vessament pleural paraneumónico.

Hematies: Presència d'hematies de moderada a abundant. Al hemotórax el comptatge pot arribar a 100.000 cel / mm ³, (hematòcrit> 50% de l'sanguini).

Fórmula leucocitària: el predomini mòbil pot ajudar a el diagnòstic diferencial, especialment en els exsudats.

Vessaments pleurals amb predomini de neutròfils: augmentats en vessaments pleurals inflamatoris. Exemple en les pneumònies, tuberculosi aguda, pancreatitis, embòlia pulmonar i algunes neoplàsies.

Vessaments pleurals amb predomini de limfòcits: s'eleva generalment en cas de vessaments pleurals per tuberculosi crònica, o per malignitat (exsudats), encara que solen haver-hi altres causes (quilotòrax, rebuig de trasplantament pulmonar, embòlia pulmonar, sarcoïdosi, entre d'altres). El comptatge de limfòcits no té valor diagnòstic en el cas dels entresuats.

Vessaments pleurals amb eosinofília (> 10%): Els líquids amb alt nombre d'eosinòfils descarta l'etiologia maligna o neoplàsica. És freqüents en infeccions parasitàries o fúngiques, en vessaments pleurals per traumatismes, en pneumotòrax espontani, cirrosi, sarcoïdosi, entre d'altres.

- Altres anàlisis

D'acord a la sospita clínica el metge pot sol·licitar estudis o analits addicionals, entre ells:

ADA: > de 45 U / L (tuberculosi).

Relació lisozima líquid pleural / lisozima plasma: > 1,2 (tuberculosi).

Interferó gamma: > 3,7 UI / ml en tuberculosi

Colesterol: entresuats <de 60 mg / dl, exsudats> de 60 mg / dl (pseudoquilotórax).

Triglicèrids: > de 110 mg / dl o per sobre de l'nivell plasmàtic, (quilotòrax).

Amilasa: > que el valor plasmàtic, (pancreatitis, pseudoquists pancreàtics, trencament esofàgica.

Relació creatinina de el líquid pleural / creatinina plasmàtica: > 1 (urinotórax).

Creatinina: <a el nivell sèric (insuficiència renal crònica).

ANNA: títols> 1: 160 o per sobre de la valor plasmàtic, (pleuritis lúpica).

Factor reumatoide: títols per sobre d'1: 320 o més elevat que el valor plasmàtic (pleuritis reumatoide).

Proteïna C Reactiva (PCR): relació PCR de el líquid pleural / PCR de l'sèrum> 0,41. Si el valor de PCR sobrepassa els 100 mg / L el vessament es considera de pronòstic complicat.

Mesotelina pleural: > 20 nM (mesoteliomes).

Pèptids natriurètics: presents (insuficiència cardíaca).

Complement C3 i C4: en els exsudats estan baixos, especialment en el vessament pleural per tuberculosi o malignes. Mentre que xifres de C4 <0,04 g / dl, suggereixen vessament per artritis reumatoide.

Ferritina: valors> 805 μ / L exsudat però> 3000 μ / L (indica vessament pleural maligne).

Relació ferritina líquid pleural / ferritina sèrum: > 1,5-2,0 (exsudat).

- Anàlisis microbiològiques

En cas de vessaments pleurals infecciosos:

Cultiu: positiu. Els microorganismes més comunament aïllats són: Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Escherichia coli i Pseudomonas aeruginosa.

Gram: es poden observar cocos, bacils o cocobacilos Gram positius o Gram negatius.

BK: poden observar bacils-àcid alcohol resistent (tuberculosi).

- Biòpsia

Cèl·lules neoplàsiques: s'estudia a través de la citologia de el líquid pleural. No obstant això, en ocasions és necessari realitzar anàlisis per tècniques d'immunohistoquímica i citometria de flux. Aquestes tècniques permeten distingir casos d'adenocarcinoma metastàtic, mesoteliomes i limfomes.

referències

1. Porcel J. ABC de el líquid pleural. Semin Fund Esp Reumatol. 2010; 11 (2): 77-82. Disponible a: elsevier.es/es
2. García R, Rodríguez R, Linde F, Levy A. Capítol 24. Maneig de l'pacient amb vessament pleural. pp 295-305. Disponible a: neumosur.net
3. «Versamento pleurico.» Wikipedia, L'enciclopèdia allibera. 25 Giuseppe 2019, 22:10 UTC. 25 lug 2019, 16:12.wikipedia.org
4. Quesada R, Pou S, Martínez J. Vessaments pleurals entresuats i exsudats: classificació. Rev Cuba Reumatol. 2018; 20 (3): E38. Disponible a: scielo.sld
5. Clavero J. Mòdul pleuroscopía Patologia pleural: toracoscopia i videotoracoscòpia. Rev. chil. enferm. respir. 2008; 24 (1): 27-34. Disponible a: scielo.org