TRASTORNS DE LA CONSCIÈNCIA: CAUSES I TRACTAMENTS - NEUROPSICOLOGIA - 2024

El terme trastorn de la consciència es refereix tant a una alteració de l'nivell de consciència (obnubilació, estupor, coma, etc.) com a una alteració de l'contingut de la consciència (desorientació temporal o espacial, o dificultat de l'manteniment de l'atenció).

En xifres, entre un 30% i un 40% dels individus que pateixen un dany cerebral greu presenten trastorns de la consciència. Les causes d'aquestes alteracions poden ser diverses, i originar-se per lesions a nivell focal o difús, concretament en el tronc encefàlic o en estructures relacionades, com el tàlem i l'escorça d'associació (Més-Sesé et al., 2015).

Els estudis més recents mostren que es produeixen un increment important de l'nombre de pacients amb aquest tipus d'estat després de lesions vasculars. Això és degut a la reducció dràstica de les xifres de sinistralitat viària que cursaven amb traumatismes cranioencefàlics greus.

En general, les xifres tendeixen a variar entre els estudis, amb un 44% de casos d'origen vascular i un 72% de casos amb un origen de tipus traumàtic (Més-Sesé et al., 2015).

El patiment d'aquest tipus d'alteracions representa una greu urgència mèdica. És essencial un correcte diagnòstic i tractament per impedir que desencadenin en lesions irreversibles o fins i tot en la mort de la persona (Port-Gala et al., 2012)

la consciència

El terme consciència es defineix com l'estat en el qual un individu té coneixement de si mateix i del seu entorn (Port-Gala et al., 2012). No obstant això, en la consciència, els termes d'arousal i awarness són essencials en la seva definició.

• Arousal: es refereix a el nivell d'alerta com "l'estar conscient" i s'encarrega de mantenir la capacitat d'estar despert i regular el ritme de son-vigília (Més-Sesé et al., 2015).
• Awareness: es refereix a el nivell d'alerta com "l'ésser conscient" i fa referència a la capacitat que tenim de detectar els estímuls procedents de l'entorn i ser conscients d'ells i de nosaltres mateixos (Més-Sesé et al., 2015).

Quan ens referim a l'alteració de consciència, podem fer referència tant a el nivell d'activació o vigilància com a la capacitat que aquest presenta d'interactuar amb l'intern.

Per tant, un individu pot presentar una alteració de nivell i presentar un estat d'obnubilació, estupor o coma o presentar una alteració de contingut presentant una desorientació, amb o sense idees de tipus delirant (De Castro, 2008).

Fins aproximadament mitjan el silgo XX no es van trobar descripcions precises sobre les alteracions de consciència més enllà de les primeres descripcions de Ronsenblath en 1899. És en els anys quaranta quan comencen a aparèixer múltiples referències sobre aquests estats amb el descobriment de les estructures de la formació reticular de tronc encefàlic (Més-Sesé et al., 2015).

Així, es va destacar el paper de l'SRAA (sistema reticular activador ascendent) en la regulació dels nivells d'alerta. La capacitat de mantenir-nos desperts dependrà el correcte funcionament de les estructures que conformen aquest sistema (De Castro, 2008).

La capacitat que presentem els éssers humans de pensar, percebre, de respondre a estímuls, es deu a el funcionament de l'escorça cerebral, però aquesta no va a mostrar una execució eficient si la participació d'altres estructures i sense el manteniment d'un estat de alerta adequat. Quan estem dormint, cal que el SRAA, activa a l'escorça per despertar-nos (Hodelín-Tablada, 2002).

Qualsevol lesió en les estructures que el conformen suposarà una disminució o pèrdua de l'nivell de consciència (Castro, 2008). La consciència és impossible si el SRRA es lesiona o danya greument (Hodelín-Tablada, 2002).

Estats de disminució de la consciència

L'absència de resposta no sempre és comparable a una pèrdua total de consciència. Per exemple, els nadons amb botulisme no presenten cap tipus de resposta davant l'estimulació, però no obstant això es troben en alerta (Port-Gala et al., 2012).

Per tant, la consciència o el nivell d'activació pot representar-se en un continu, des d'un estat lleu a un estat greu d'absència total de resposta. Així, podem distingir estats intermedis entre l'estat de vigília (alerta) i l'estat d'absència total de resposta (coma) (Port-Gala et al., 2012).

• Confusió: l'individu no és capaç de pensar amb la claredat i rapidesa. Respon a ordres verbals simples, però mostra dificultat amb les complexes.
• Somnolència: el pacient es troba adormit, però pot ser despertat sense dificultat davant estímuls sensorials o sensitius i presenta una resposta adequada a ordres verbals, tant simples com complexes.
• Obnubilació: respon a ordres verbals simples ja estímuls dolorosos, però no hi ha resposta adequada a ordres verbals complexes.
• Estupor: es desperta només amb estímuls molt intensos i persistents i les respostes verbals són lentes o nul·les; el pacient realitza algun esforç per evitar estímuls dolorosos.
• Coma: representa el grau màxim d'alteració de l'nivell de consciència, i pot variar en el nivell de gravetat des del superficial (només hi ha resposta a estímuls dolorosos profunds amb moviment de les extremitats) fins al profund (no hi ha resposta a estímuls dolorosos ni presència de cap tipus de reflex).
• Mort cerebral: pèrdua irreversible de totes les funcions cerebrals i incapacitat de mantenir una respiració autònoma.

Estat de coma

El terme coma s'empra per definir un estat de disminució de el nivell de consciència caracteritzat per l'absència de respostes a estímuls externs.

Normalment, l'individu es presenten en un estat amb els ulls tancats, sense mostres de conductes voluntàries o respostes a ordres oa qualsevol tipus d'estimulació (Lleó-Carrión, Domínguez-roldan, & Domínguez-morals, 2001).

causes

El coma, a partir de la seva definició, s'origina per una disfunció estructural o funcional (metabòlica) de sistema reticular activador ascendent, però també pot ser la conseqüència de danys cortico-subcorticals difusos (De Castro, 2008).

Per tant, en l'etiologia de l'coma poden distingir nombroses alteracions que donaran lloc a l'patiment d'aquest:

Entre les lesions de tipus estructural podem trobar les hemorràgies cerebrals, l'infart cerebral, els hematomes subdurals i epidurals, tumors cerebrals, processos infecciosos i desmilinizantes (Port-Gala et al., 2012).

D'altra banda, també poden tenir lloc alteracions de tipus tòxic metabòliques: Intoxicacions endògenes (insuficiència hepàtica, renal, suprarenal, hipercàpnia, pancreatitis, hiperglucèmia o hiperrosmolar).

• Intoxicacions exògenes (sedants, barbitúrics, amfetamines, alcohol, inhibidors de MAO, antiepilèptics, opioides, cocaïna, metanol, etilenglicol, neurolèptics, etc.).
• Dèficit metabòlic (bronconeumopatías, intoxicació per CO, xoc, malalties cardiovasculars, Wernicke, dèficit vitamines B6 i B12 i àcid fòlic).
• Alteracions hidroelectrolítiques i de l'equilibri àcid base).
• Trastorns de la temperatura.
• Epilèpsia (Port-Gala et al., 2012).

Així, rstos factors, provocaran una situació comatosa quan afecten àmplies zones de l'diencèfal i de el tronc encefàlic, i / o en els hemisferis cerebrals. Existeixen evidències que les causes més freqüents de l'coma són: el dany axonnal difús, la hipòxia i les lesions secundàries que afectaran el tronc encefàlic (Lleó-Carrión, Domínguez-roldan, & Domínguez-morals, 2001).

Avaluació de l'coma

Quan un individu es presenten en una servei d'urgències hospitalàries amb absència total de respostes i sense estar plenament conscient, abans de determinar el grau d'afectació i el tipus d'alteració de consciència que pateix, és fonamental controlar les condicions físiques que poden suposar un risc vital per a la vida de la persona (de Castro, 2008).

Davant d'una situació d'absència de consciència, la recollida d'informació de persones properes a l'individu afectat serà essencial: informació sobre malalties associades, traumatismes cranioencefàlics previs, curs temporal de l'alteració de consciència, manifestacions inicials i lloc, consum de fàrmacs, exposicions a tòxics, etc (Port-Gala et al., 2012).

A més, es realitzarà un examen general d'individu de variables físiques: pressió arterial (PA), rítmo i freqüència cardíaca (FC) i respiratòria, temperatura, glicèmia, palpitacions de coll i crani i signes meníngeos (Port-Gala et al., 2012).

Una vegada que s'han descartat les condicions que requereixen un tractament immediat i s'han controlat les patologies que suposen un risc vital per al pacient, es realitza la valoració neurològica (De Castro, 2008). La valoració neurològica explorarà: el nivell de consciència el patró respiratori, els reflexos tronc-encefàlics, els moviments oculars i les respostes motores (Port-Gala et al., 2012).

Dins dels instruments que s'empren per avaluar la profunditat dels estats de coma, l'Escala de Coma de Glasgow (GCS) és l'instrument més acceptat per a aquest tipus de valoració (Lleó-Carrión, Domínguez-roldan, & Domínguez-morals, 2001).

Aquesta escala dóna feina tres categories d'avaluació: obertura ocular (espontània, a l'ordre verbal, a el dolor, sense resposta), millor resposta motora (obeeix a ordres verbals, localitza el dolor, retirada, flexió anromal, pron-extensió i sense resposta) i millor resposta verbal (resposta orientada, resposta desorientada, paraules inapropiades, sons incomprensibles, sense resposta). Per tant, la puntuació que un individu pot obtenir en l'escala oscil·la entre 3 i 15 punts (Lleó-Carrión, Domínguez-roldan, & Domínguez-morals, 2001).

Obtenir una puntuació baixa en la GCS serà indicatiu de la profunditat de l'coma. Una puntuació més baixa de 9 és indicatiu de dany cerebral sever; una puntuació entre 3 i 5 és indicatiu de dany cerebral molt profund i de l'existència d'un coma profund (Lleó-Carrión, Domínguez-roldan, & Domínguez-morals, 2001).

Pronòstic i tractament

Quan l'individu es troba a l'UCI (unitat de cures intensives) la prioritat és la supervivència d'aquest. El tractament mèdic en la fase aguda inclourà l'estabilització de l'pacient, el control dels problemes mèdics preexistents i els causats per la situació, la prevenció de complicacions. Generalment s'empren tractaments de tipus farmacològics i quirúrquicos.

El pronòstic de l'evolució i recuperació dels pacients en estat de coma és variable. En molts casos la seva supervivència es troba amenaçada per diferents complicacions tant en la fase aguda (processos infecciosos, alteracions metabòliques, necessitat de sondes i catèters, etc.) com en fases sub-agudes (crisis epilèptiques, immobilisme, etc.) (Més- Sesé et al., 2015).

La intervenció per part d'infermeria és fonamental per a la prevenció d'infeccions i complicacions, el maneig de la incontinència i la nutrició (Més-Sesé et al., 2015).

En la fase sub-aguda, quan l'individu no aconsegueix sortir de l'estat de coma, es realitzarà una intervenció neurològica i neuropsicològica intensiva. Les accions aniran dirigides a aconseguir una emergència d'un estat alterat de consciència a un altre superior, a través l'ús de l'estimulació multisensorial que actua sobre tres àrees: somàtica, vibratòria i vestibular, intentant potenciar la capacitat perceptiva de l'pacient (Més-Sesé et al., 2015).

A més, la participació d'un especialista en fisioterapeuta serà essencial per al control de l'atròfia muscular. La fisioteràpia intervé principalment en el control postural i el manteniment de el to muscular i el sistema osteoarticular (Més-Sesé et al., 2015).

Si el pacient aconsegueix sortir de l'coma, és probable que pugui presentar importants dèficits neurocognitius, conductuals, afectius i socials. Tots aquests requeriran d'una intervenció especialitzada (Lleó-Carrión, Domínguez-roldan, & Domínguez-morals, 2001).

conclusions

Quan es produeix un dany cerebral sever que impliqui un procés de pèrdua de consciència, serà essencial l'atenció mèdica urgent i especialitzada per controlar la supervivència i les complicacions futures.

El patiment d'una situació de coma, és una condició molt limitant no només per a l'individu sinó també per als seus familiars. En la majoria dels casos, la família haurà de rebre suport, orientació o fins i tot psicoteràpia per afrontar la situació (Més-Sesé et al., 2015).

Tant si el pacient evoluciona favorablement com si l'estat de coma perdura derivant a un estat persistent, serà essencial que la família treballi de forma coordinada i organitzada amb els equips mèdics i de rehabilitació.

referències

1. De Castro, P. (2008). Pacient amb alteració de consciència a urgències. An. Sist. Sanit. Navar. 2008, 31 (1), 87-97.
2. del Port Gala, M., Ochoa Linares, S., Pueyo Val, J., & Be Torres, J. (2012). Alteració de l'nivell de consciència. En SemFYC, Manual d'urgències i emergències (pàgs. 29-44).
3. Hodelín-Tablada, R. (2002). Estat vegetatiu persistent. Paradigma de discussió actual sobre alteracions de la consciència. Rev Neurol, 34 (11), 1066-109.
4. Lleó-Carrión, J.; Domínguez-Rondán, JM; Domínguez-Morales, R.;. (2001). Coma i Estat Vegetatiu: Aspectes medicolegals. Revista Espanyola de Neuropsicologia, 63-76.
5. Més-Sesé, G., Sanchis-Pellicer, M., Tormo-Micó, I., Vicente-Més, J., Vallalta-Morales, M., Roda-Gordillo, D.,… Femenia-Pérez, M. (2015). Atenció a pacients amb estats alterats de consciència en un hospital de pacietnes crònics i llarga estada. Rev Neurol, 60 (6), 249-256.