AFÀSIA MOTORA TRANSCORTICAL: SÍMPTOMES, CAUSES I TRACTAMENT - NEUROPSICOLOGIA - 2026

La afàsia motora transcortical sorgeix per una lesió que deixa intactes les àrees perisilvianas de el llenguatge i les seves connexions, però alhora les aïlla de les àrees cerebrals associatives. Les àrees d'associació estableixen connexions entre les zones sensitives i les motores i s'encarreguen d'integrar i interpretar la informació que arriba d'aquestes àrees, donant-li sentit.

Aquest trastorn de el llenguatge es caracteritza per una disminució de la parla espontània, però, comprèn bé el que se li diu sempre que no sigui molt complex. El curiós és que aquests tipus de pacients no poden contestar quan se'ls pregunta el seu nom, però sí que poden repetir pràcticament qualsevol oració amb fluïdesa.

història

L'origen d'aquest tipus d'afàsia s'associa amb l'alemany Ludwig Lichtheim, que va tractar aquest tema en la seva obra "Über Aphasie" en 1885. Va introduir l'anomenat el "centre dels conceptes" (anomenat B) que va ser essencial per entendre l'afàsia transcortical.

Fins al moment només es coneixien els centres d'imatges auditives (en diem A) i les imatges motores (en diem M) de les paraules. El centre dels conceptes que va afegir aquest autor es feia necessari perquè les persones comprenguessin el llenguatge a la vegada que són capaços de parlar de forma espontània, per la seva pròpia voluntat.

S'associaria amb l'àrea de Wernicke (centrada en l'aspecte auditiu de les paraules i comprensió de l'llenguatge) i amb l'àrea de Broca (centrada en l'aspecte motor de les paraules i expressió de la parla).

D'aquesta manera:

- Quan hi ha una lesió a la via AB, és a dir, en les connexions entre el centre auditiu de les paraules i el centre dels conceptes, es donava incomprensió de l'llenguatge podent el pacient repetir frases per l'altra via. Dóna lloc a afàsia sensorial transcortical: que afecta la comprensió.

- Quan hi ha una lesió a la via MB, o en les connexions motores de el llenguatge i el centre conceptual, ocorre una disminució de la parla espontània, encara que el pacient pot repetir enunciats. Dóna lloc a l'afàsia motora transcortical, que aquí descrivim, i afecta la producció de l'llenguatge.

Encara Lichtheim utilitza la paraula "centre", això no vol dir que tingui una única i delimitada localització en el cervell; sinó que més aviat és resultat d'una combinació de l'activitat de diverses zones de l'còrtex cerebral. Indica fins i tot que pot situar-se àmpliament en tot l'hemisferi.

Wernicke i la campana

Wernicke va descriure posteriorment un bon exemple per entendre el que Lichtheim va proposar:

Per comprendre la paraula "campana", la informació de l'escorça temporal posterior (A) activa al cervell les diferents imatges que relacionem amb "campana" que estan registrades en el còrtex en diferents llocs segons siguin: imatges acústiques (com diferents sons de campanes), visuals (forma, color d'una campana), tàctils (duresa, temperatura, textura) i motores (moviments de la mà associats a tocar una campana).

Aquestes imatges estan unides entre si i totes formen el concepte de campana. Aquest concepte també es representa en imatges motores, que dóna lloc als moviments necessaris per a pronunciar verbalment "campana".

Causes de l'afàsia motora transcortical

Norman Geschwind va estudiar un cas d'aquest tipus d'afàsia, examinant el cervell post mortem.

Va trobar una gran lesió bilateral (en els dos hemisferis) en l'escorça i en la substància blanca, que deixava intacta l'escorça perisilviana, l'ínsula, el lòbul occipital, i altres àrees. De manera que el dany deixava incomunicades les àrees de el llenguatge de la resta de l'escorça i conservava més àrees de Wernicke i de Broca, a més de les connexions entre elles.

Això vol dir llavors que les àrees de comprensió de l'llenguatge i de producció estan preservades, però no és suficient. Es necessiten connexions amb altres llocs de el cervell perquè el llenguatge funcioni de forma satisfactòria, aconseguint a memoritzar i recuperar els significats de les paraules.

L'afàsia motora transcortical sol ser degut a isquèmies en l'artèria cerebral mitjana esquerra o zones properes que poden involucrar a l'artèria cerebral anterior. Normalment apareix per un accident cerebrovascular en el lòbul frontal superior anterior de l'hemisferi dominant per al llenguatge (habitualment l'esquerre).

tipus

Segons Berthier, García Casares i Dávila existeixen 3 tipus:

clàssica

A el principi, pot donar-se al costat de mutisme o llenguatge amb molt poca fluïdesa. Més endavant, només emeten paraules aïllades o frases automàtiques.

A més, s'articulen de forma correcta i la gramàtica és adequada, tot i que amb un volum baix de la veu i sense melodia. Els conceptes o categories estan alterades, mentre que repeteixen sense problemes.

No presenten parafasias ni problemes de comprensió o denominació. Aquest subtipus es caracteritza també per presentar ecolàlia i habilitat per completar frases.

Afàsia dinàmica (o adinamica)

Es caracteritza per l'absència de la iniciativa de parlar, per haver-hi un dèficit en les estratègies en la recerca lèxica i semàntica o no saber triar entre vàries de les respostes verbals. En canvi, estan intactes la comprensió, denominació i repetició.

atípica

Igual que la clàssica, però, a l'estendre la lesió en altres regions (hemisferi dret, àrea de Broca, còrtex sensoriomotor…) es donen altres símptomes diferents. Per exemple: problemes en l'articulació o comprensió auditiva, tartamudeig, etc.

És important no confondre l'afàsia transcortical motora amb mutisme acinètic, ja que aquest últim es deu a danys cerebrals frontals que provoca un estat d'apatia o desmotivació en el pacient que li impedeix iniciar conductes, entre elles el llenguatge.

Quina és la seva prevalença?

Segons el Copenhagen Aphasia Study, de 270 casos d'afàsia només 25 pacients (un 9%) tenien afàsia transcortical. Concretament, el 2% era de tipus motor. En canvi, quan ha passat més temps després de la lesió (durant el primer mes després del dany) l'afàsia motora transcortical és més freqüent (8%) que la sensorial (3%).

En definitiva, és un conjunt de síndromes afàsics poc freqüents que oscil·la entre el 2 i el 8% dels diagnòstics d'afàsia en fases agudes.

símptomes

Aquest tipus d'afàsia pot resultar de l'evolució d'una afàsia de Broca o un afàsia de tipus global. Segons Hanlon et al. (1999) un tipus d'afàsia anomenada afàsia global sense hemiparèsia, sembla antecedir en alguns casos a l'afàsia motora transcortical. De manera que es manifesten els símptomes de l'afàsia motora transcortical en fases més avançades, sent rar que es presentin immediatament després de la lesió.

Segons els llocs que ocupen els danys cerebrals, va manifestar diferents símptomes. Per exemple, poden presentar símptomes típics de lesions prefrontals (desinhibició, impulsivitat o apatia).

Principals símptomes:

- Parla escassa, amb dificultat, sense prosòdia (sense entonació, ni ritme ni control de la velocitat).

- Emet només frases curtes amb estructura gramatical pobre.

- Repetició verbal fluida i adequada, encara que està limitada a frases no gaire llargues. Com més llarga és la frase més errors cometen. Això serveix com a diferenciació d'altres tipus d'afàsia, de manera que, si la repetició està conservada, es pot fer el diagnòstic definitiu d'afàsia motora transcortical.

- Ecolàlia incontrolable i involuntària.

- La capacitat de denominació està alterada en diferents graus segons cada pacient i rep influència de les pistes de l'entorn i de les claus fonètiques (sons de el llenguatge).

- La comprensió de la lectura està pràcticament preservada. Poden fins i tot llegir en veu alta amb pocs errors, el que és molt sorprenent en pacients afàsics.

- En canvi, presenta alteracions en l'escriptura.

- Pot mostrar dèficits en la capacitat motora dreta, normalment una hemiparèsia parcial.

- En alguns casos es dóna també apràxia ideomotora, que significa la incapacitat de programar la seqüència de moviments voluntaris necessària per a utilitzar adequadament objectes (com raspallar-se les dents amb un raspall o escombrar amb una escombra), a més dels anomenats moviments transitius (realitzar gestos com dir adéu amb la mà) o els intransitius (imitar moviments o postures que se li indiquin).

Quin és el seu pronòstic?

S'estima un bon pronòstic, existint autors que han observat recuperació significativa després d'un any, veient-se els avenços molt aviat.

Fins i tot després d'unes setmanes, els pacients són capaços de respondre a preguntes enormement millor que a el principi. A poc a poc va sent més freqüent la parla i les parafasias menys habituals. Guanyen també en estructura gramatical, encara que les frases segueixin sent curtes.

Com hem dit, és comú que pacients amb afàsia de Broca o de global evolucionin a aquest tipus d'afàsia. No obstant això, influeix en el curs de la malaltia la ubicació i extensió de la lesió, l'edat, el nivell educatiu, el gènere, la motivació i el suport disponible.

Com s'avalua a l'pacient?

A continuació, veuràs algunes recomanacions per avaluar a un pacient de què se sospita aquest tipus d'afàsia:

- Valoració exhaustiva de les habilitats de l'llenguatge.

- Examinar altres funcions cognitives per veure el seu estat i descartar altres causes: atenció, memòria o funcions executives.

- Intentar escollir o dissenyar proves en les que es pugui mesurar el llenguatge sense que afectin les dificultats en la producció de l'llenguatge que tenen aquests pacients.

- Una bona prova per establir el diagnòstic és el Test de Boston per al Diagnòstic de l'Afàsia (TBDA), que mesura l'estat de diversos aspectes lingüístics: la fluïdesa de el llenguatge, la comprensió auditiva i lectora, denominació, lectura, escriptura, repetició, la parla automatitzada (recitar) i la música (cant i ritme).

- Es poden utilitzar gran nombre de proves molt diverses per valorar altres aspectes com l'atenció, la memòria, les funcions visuoespacials, les pràxies, les funcions executives, etc.

Un bon professional sabrà combinar les proves i programar de la millor manera per avaluar de la forma més correcta a l'pacient sense que aquest es fatigui i es frustri.

Gràcies a aquests resultats es poden esbrinar les capacitats conservades que es poden potenciar, i quins estan danyades i cal treballar-hi per recuperar-les o pal·liar-les.

tractaments

El tractament de l'afàsia transcortical motora depèn en gran mesura del afectades o no que estiguin altres funcions cognitives que hem nomenat abans.

Requisits per a la teràpia

Perquè la teràpia funcioni la persona amb afàsia ha de poder mantenir l'atenció i concentrar-se. A més, haurà d'aprendre estratègies noves, de manera que ha de tenir un mínim de capacitats associades amb la memòria.

D'altra banda, també és essencial que conservin les funcions executives, ja que sense elles no podran generalitzar els coneixements, ser flexibles ni aplicar-los a altres ambients. Si en canvi, cal entrenar tècniques de comunicació compensatòries com pot ser dibuixar o escriure, es necessiten que les habilitats visoperceptives estiguin intactes.

És a dir, si alguna d'aquestes capacitats bàsiques està danyada, primer cal intentar rehabilitar aquestes capacitats per establir les bases per a una bona recuperació posterior de l'llenguatge.

Com rehabilitar les capacitats danyades?

Per a això pot valer la reducció de respostes incorrectes o perseverants que van a fer de barrera per parlar de forma adequada.

Com es fa? Doncs, primer, el pacient ha de ser conscient dels seus errors per poder corregir-los. Això es fa senzill a través de tasques de denominació (anomenar objectes, animals…). Si es falla molt en la mateixa paraula, pot ser bo perquè la persona aprengui col·locar la paraula errònia escrita i ratllada en un lloc on hi ha la vegi.

Si no aconsegueix dir la paraula, se li poden facilitar pistes; com la primera lletra per la qual comença, dir la definició de la paraula o utilitzar gestos que la representen.

En els casos en què no s'aconsegueixi, l'especialista pot dir en veu alta l'estímul i demanar-li a l'pacient que ho repeteixi.

També es pot fomentar la creació de construccions gramaticals noves a través de fotografies, petites històries o enunciats que el pacient ha d'intentar descriure o respondre a unes preguntes sobre això. Es procura que afegeixi nous adjectius i que utilitzi diversos tipus de frases (interrogatives, declaratives, comparatives…)

Altres tasques van encaminades a generar idees sobre cert tema. Se li pot proposar a la persona que digui temes que li interessi i que respongui preguntes sobre això, o se li posen textos, vídeos o imatges sobre el tema que l'ajudin.

Importància de la metacognició

És important l'increment de la motivació, l'autocontrol, el coneixement de si mateix i el manteniment de conductes dirigides a una meta. Això es diu la metacognició i és molt útil perquè romangui i s'estengui l'après en el tractament.

intensitat

En un estudi de Bhogal et al. (2003), es va destacar els màxims efectes de la intervenció si realitzava de manera intensa (8 hores a la setmana durant 2 o 3 mesos).

fàrmacs

Hi investigacions que defensen l'èxit de la bromocriptina, un fàrmac agonista de la dopamina, que sembla potenciar els resultats positius de la intervenció en pacients amb afàsia motora transcortical. La seva funció és incrementar el nombre de xarxes neuronals per ajudar a l'emissió de l'expressió verbal en pacients que no parlen fluidament.

referències

1. Berthier, M., García Casares, N., & Dávila, G. (2011). Actualització: Afàsies i trastorns de la parla. Programa De Formació Mèdica Continuada Acreditat, 10 (Malalties de sistema nerviós), 5035-5041.
2. Bhogal, SK, Teasell, R., & Speechley, M. (2003). Stroke: Intensity of Aphasia therapy, impact on recovery. American Heart Association Inc., 34, 987-993.
3. Geschwind N., Quadfasel FA, Segarra JM (1968). Isolation of the speech àrea. Neuropsychologia, 327-40.
4. Hanlon, R., Lux, W., & Dromerick, A. (1999). Global Aphasia without hemiparèsia: language profiles and lesió distribution. Journal Of Neurology Neurosurgery And Psychiatry, 66 (3), 365-369.
5. Nieto Vaixell, AG (2012). Afàsia motora transcortical. En MB Arnedo Montoro, Neuropsicologia. A través de casos clínics. (Pàg. 163-174). Madrid: Médica Panamericana.
6. Pulvemüller, F. & Bethier, ML (2008). Aphasia therapy on a neuroscience basis. Aphasiology, 22 (6), 563-599.
7. Rogalsky, C., Poppa, T., Chen, K., Anderson, SW, Damasio, H., Love, T., & Hickok, G. (2015). Speech repetition es a window on the Neurobiology of Auditory-motor integration for speech: A voxel-based lesió Symptom mapping study. Neuropsychologia, 71, 18-27.
8. Thompson, CK (2000). Neuroplasticity: Evidence from Aphasia. Journal Of Communication Disorders, 33 (4), 357-366.