TRAQUEOSTOMIA: TIPUS, TÈCNICA, INDICACIONS - MEDICINA - 2025

La traqueostomia o traqueotomia és un procés quirúrgic que consisteix a efectuar una incisió a la part anterior de coll, entre el segon i quart anell traqueal, per obrir una via aèria directa entre la tràquea i el medi ambient. Es fa una incisió horitzontal en una zona anomenada triangle de seguretat de Jackson, dos dits per sobre de l'osca supra-esternal.

L'orifici o estoma resultant pot servir de via aèria directament o es col·loca a través d'aquest orifici un tub anomenat tub endotraqueal o traqueostomo, que permet l'entrada d'aire a sistema respiratori sense fer ús de la boca o nas.

1 - Plecs vocals. 2 - cartílag tiroide. 3 - Cartílag cricoide. 4 - Anells traqueals. 5 - Puny de globus

Aquest procediment pot efectuar-se en una sala quirúrgica o al llit de l'pacient en el seu ingrés a el servei d'emergència o en el servei de vigilància intensiva. És un dels procediments mèdics més utilitzats en els pacients en estat crítics.

Es tenen registres i proves de l'ús de la traqueostomia des de fa més de 3500 anys pels antics egipcis, els babilonis i els grecs, per tractar les obstruccions agudes de les vies respiratòries i així salvar la vida de pacients i animals.

Les indicacions per efectuar una traqueostomia poden ser d'urgència o electives. En el primer cas s'inclou qualsevol situació aguda que generi una insuficiència respiratòria alta. En el segon cas s'indiquen per ventilació mecànica prolongada i el preoperatori d'algunes cirurgies majors entre d'altres.

Entre les complicacions més freqüents es poden nomenar les hemorràgies, les estenosis traqueals, l'emfisema subcutani per fístules o pèrdua de la via aèria, broncoespasme, infeccions greus de les vies aèries i els pulmons, entre d'altres. Aquestes complicacions posen en risc la vida de l'pacient.

Tipus de traqueostomia

Les traqueostomías poden ser de diversos tipus i la seva classificació es pot fer en base a diferents criteris. Les tècniques, la ubicació de l'estoma i les indicacions són els criteris més utilitzats. En aquest sentit es defineixen a continuació cada un d'ells.

La traqueotomia pot ser llavors:

• Traqueostomia quirúrgica també anomenada oberta
• traqueostomia percutània

La traqueostomia quirúrgica és la traqueotomia clàssica que s'efectua sota anestèsia general en una sala de quiròfan. La traqueotomia percutània s'efectua al llit de l'pacient. La traqueostomia percutània actualment tendeix a reemplaçar la tècnica quirúrgica clàssica i disposa de diverses modalitats tècniques.

Al seu torn, d'acord amb la ubicació de l'estoma o orifici traqueal, les traqueostomías quirúrgiques i les percutànies poden ser:

• altes
• mitjanes
• baixes

Segons la seva indicació les traqueostomías poden dividir-se en dos tipus:

• traqueostomia electiva
• Traqueostomia d'urgència.

La traqueostomia electiva s'indica, per exemple, en pacients amb problemes respiratoris que van a ser sotmesos a cirurgies majors de coll, cap, tòrax o cirurgies cardíaques i que hauran de romandre intubats en el postoperatori per més de 48 hores.

La traqueostomia electiva també s'indica abans de sotmetre a l'pacient a radioteràpia laríngia, en pacients amb malalties degeneratives de el sistema nerviós que poden comprometre la funció de la bomba respiratòria, en alguns casos de pacients comatosos, etc.

La traqueotomia d'urgència s'utilitza per a resoldre problemes respiratoris d'emergència que no poden ser resolts amb intubació endotraqueal i que posen en perill la vida de l'pacient. Per exemple, pacients amb cossos estranys a la via respiratòria superior, problemes obstructius mecànics per neoplàsies, etc.

La traqueotomia es col·loca de manera permanent o transitòria. Les permanents es fan servir en pacients que han estat sotmesos a laringotomías (extracció de la laringe) usualment per càncer laringi. L'ús de la traqueotomia, en la major part dels casos, és transitòria i una vegada resolta la causa que indique el seu ús es retira el tub endotraqueal.

tècnica

Per evitar les lesions dels òrgans adjacents a la tràquea, les tècniques tant quirúrgiques obertes com les percutànies es fan dins de el triangle de seguretat de Jackson. El triangle de seguretat de Jackson és una zona que té la forma d'un triangle invertit amb la base cap amunt i el vèrtex cap avall.

Les vores anteriors dels músculs esternoclidomastoïdal dret i esquerre formen els costats de el triangle. El cartílag cricoide delimita la base de el triangle i la part superior de la forquilla esternal constitueix el seu vèrtex.

Fotografia de el tub de traqueotomia (Font: Klaus D. Peter, Wiehl, Germany / CC BY 2.0 D'(https://creativecommons.org/licenses/by/2.0/de/deed.en) via Wikimedia Commons)

A causa de la qual la tècnica percutània és ràpida, simple, fàcil d'aprendre i de baix cost, actualment ha anat reemplaçant a la tècnica quirúrgica clàssica. Hi ha diverses modalitats de traqueostomia percutània que reben el nom de el metge que les va desenvolupar.

La tècnica percutània guiada per filferro i utilitzant dilatació progressiva va ser desenvolupada per Ciaglia. Més tard, aquesta tècnica va ser modificada afegint unes pinces esmolades i guiades per filferro que permeten la dilatació en un sol pas i va rebre el nom de tècnica de Griggs.

Posteriorment es va desenvolupar la tècnica de Fantoni. Aquesta tècnica utilitza una dilatació que es realitza des de l'interior de la tràquea cap a fora.

Existeixen moltes altres tècniques que no són més que modificacions de les tècniques originals afegint alguns instruments que augmenten la seguretat de l'procediment, com per exemple l'ús concomitant d'un broncoscopi, entre d'altres. No obstant això, les tècniques més utilitzades són les de Ciaglia i Griggs.

Tot i que la traqueostomia percutània s'efectua al llit de l'pacient, requereix de mesures estrictes d'asèpsia que inclou l'ús de camps i materials estèrils. Generalment han de participar dues persones, el metge que efectua el procediment i un ajudant.

Indicacions i cures

La traqueostomia està indicada en qualsevol procés que afecti directament o indirectament a les vies respiratòries superiors i generi dificultat respiratòria que no pugui ser resolta per via laríngia. També s'indica en connexions prolongades a ventilació mecànica, com a via respiratòria després de les laringotomías i en alguns preoperatoris de cirurgies majors.

La traqueostomia requereix de cures higièniques i cal mantenir la cànula o traqueostomo completament permeable de manera que es trobi lliure de secrecions. El pacient ha d'evitar l'exposició a aerosols o altres irritants o partícules que estiguin suspeses en l'aire com sorra terra, etc.

L'objectiu principal és mantenir la via permeable i evitar infeccions. Quan la traqueostomia és permanent el pacient haurà de ser entrenat per a la cura de l'traqueostomo i haurà d'assistir a un centre de rehabilitació per reentrenar la parla.

Les cures d'infermeria en els pacients hospitalitzats amb traqueostomia tenen els mateixos objectius. En aquests casos l'estoma ha de ser desinfectada com a mínim un cop a el dia, idealment cada vuit hores. Per a això s'utilitza una solució antisèptica.

Un cop cicatritzat l'estoma, la cànula endotraqueal s'ha de canviar cada quatre dies mantenint estrictes mesures d'asèpsia. La cànula s'ha d'aspirar per mantenir permeable. El pacient ha de respirar en un ambient humit per mantenir fluïdes les secrecions i facilitar la seva eliminació.

Es prepara l'equip, que consisteix en un equip per aspiració, gases i material fungible estèril, solució fisiològica i antisèptica, guants estèrils, cubreboca, cinta per subjectar la cànula i bossa per eliminar les deixalles.

Procediment per a la cura de la traqueostomia

- S'inicia amb el rentat de les mans

- Es fa una avaluació de l'estroma revisant si hi ha zones envermellides, edema o signes que suggereixin la presència d'algun procés infecciós o hemorràgic.

- Es fa una aspiració de la tràquea i de la faringe seguint el procediment tècnic.

- Es retira la gasa de l'extrem de la cànula, es renta amb solució antisèptica i es col·loca una nova gasa. Aquesta gasa no ha de tallar-se per evitar que les fibres que es desprenen poden ingressar a la tràquea i causar abscessos o infeccions locals.

- Es procedeix a el canvi de la cinta de subjecció de la cànula. Per a això s'ha de col·locar guants estèrils, tapa boca i lents, i s'ha de disposar de l'ajuda d'una persona amb la mateixa indumentària. Aquesta persona ha de sostenir l'extrem de la cànula mentre es canvia la cinta evitant la sortida o expulsió de l'traqueostomo per tos o moviments de l'pacient.

- Un cop finalitzat aquest procediment es condiciona a l'pacient al llit i es fan les anotacions pertinents.

complicacions

Les complicacions de la traqueostomia posen en risc la vida de l'pacient. Aquestes poden ser agudes mentre el pacient té el tub endotraqueal o en el procés de col·locació, o poden aparèixer posteriorment després d'haver retirat el traqueostomo.

Les complicacions més freqüents són les hemorràgies, l'emfisema subcutani per fístules o pèrdua de la via aèria, el broncoespasme, les infeccions greus de les vies aèries i els pulmons. Durant el procediment poden lesionar els teixits adjacents com el tiroide, gots o nervis.

A l'retirar-se el traqueostomo i cicatritzar-la tràquea es poden produir estenosi per cicatritzacions retràctils que tendeixen a tancar el conducte traqueal. Això porta com a conseqüència la necessitat de tornar a habilitar una via respiratòria lliure i sotmetre a l'pacient a una cirurgia reconstructiva.

L'estenosi traqueal és una complicació molt severa i el resultat de la cirurgia té una alta taxa de morbimortalitat. No obstant això, les tècniques percutànies s'han associat a una menor freqüència de complicacions si es compara amb les tècniques quirúrgiques clàssiques.

referències

1. Aranha, SC, Mataloun, SE, Moock, M., & Rierol, R. (2007). A comparative study between early and batega tracheostomy in patients ongoing mechanical ventilation. Revista Brasileira de teràpia intensiva, 19 (4), 444-449.
2. Bösel, J. (2014). Tracheostomy in stroke patients. Current treatment options in neurology, 16 (1), 274.
3. Che-Morales, JL, Díaz-Landero, P., & Cortés-Telles, A. (2014). Maneig integral de l'pacient amb traqueostomia. Pneumologia i cirurgia de tòrax, 73 (4), 254-262.
4. Durbin, CG (2005). Techniques for performing tracheostomy. Respiratory care, 50 (4), 488-496.
5. Hernández, C., Bergeret, JP, & Hernández, M. (2018). Traqueostomia: principis i tècnica quirúrgica. Quaderns de Cirurgia, 21 (1), 92-98.
6. Kejner, AE, Castellanos, PF, Rosenthal, EL, & Hawn, MT (2012). All-causi mortality after tracheostomy at a Tertiary care hospital over a 10-month period. Otolaryngology-Head and Neck Surgery, 146 (6), 918-922.
7. Panieri, I., & Fagan, J. (2018). Atles d'accés obert de tècniques quirúrgiques en otorinolaringologia i cirurgia de cap i coll. University of Cape Town: Cape Town, South Africa.
8. Raimondi, N., Vial, MR, Calleja, J., Quintero, A., Alban, AC, Celis, E.,… & Vidal, I. (2017). Guies basades en l'evidència per a l'ús de traqueostomia en el pacient crític. Medicina Intensiva, 41 (2), 94-115.
9. Scurry Jr, WC, & McGinn, JD (2007). Operative tracheotomy. Operative Techniques in Otolaryngology-Head and Neck Surgery, 18 (2), 85-89.
10. Trouillet, JL, Collange, O., Belafia, F., Blot, F., Capellier, G., Cesareo, E.,… & Jegoux, F. (2018). Tracheotomy in the intensive care unit: guidelines from a French expert panell: The French Intensive Care Society and the French Society of Anaesthesia and Intensive Care Medicine. Anaesthesia Critical Care & Pain Medicine, 37 (3), 281-294.