- història
- En què consisteix la tríada de Whipple?
- Utilitat de la tríada de Whipple
- Símptomes de la hipoglicèmia
- Determinació de la glucosa sanguínia
- Tractament de la hipoglicèmia
- Causes de la hipoglicèmia
- Hipoglicemia en pacients diabètics
- hipoglicemia endògena
- referències
La tríada de Whipple és l'associació de tres característiques clíniques que es consideren claus per definir si s'està en presència d'un pacient amb hipoglicèmia. Va ser proposat pel Dr. Allen Whipple en 1930 i fins a la data es troba vigent.
La hipoglicèmia és un trastorn que implica múltiples factors i que es manifesta amb una disminució important de la glicèmia plasmàtica, sent capaç de generar signes i símptomes que alerten sobre la seva aparició.
Representació esquemàtica de la tríada de Whipple. Font: Creada per l'autora MSc. Marielsa Gil.
És difícil establir a partir de quin valor es considera hipoglicèmia, ja que això pot variar d'un individu a un altre per múltiples raons. No obstant això, s'accepta com a punt de tall un valor ≤55 mg / dl en pacients no diabètics i <a 70 mg / dl per a diabètics.
Cal destacar que, la hipoglicèmia pot tenir moltes causes. És molt comú en pacients diabètics amb un descontrol en el tractament o en pacients no diabètics, amb o sense una malaltia de base (hipoglicèmia endògena).
Donada les greus conseqüències que això pot ocasionar en el pacient, cal que es diagnostiqui el més ràpid possible per poder tractar-la a temps. Per determinar si un pacient presenta hipoglicèmia, s'han de complir la tríada completa.
història
La tríada de Whipple va ser cridada així en honor a l'cirurgià Allen Whipple, qui era especialista en cirurgies pancreàtiques.
El 1930 es va descobrir que la causa principal de la hipoglicèmia no associada a diabetis (hipoglicèmia endògena), es devia a la presència d'un tumor productor d'insulina en el pàncrees (insulinoma), i que l'extirpació de l'tumor guaria el pacient.
Ell va plantejar els criteris que havien de prendre en consideració abans de procedir a una cirurgia de l'pàncrees, a la recerca d'un insulinoma, sent aquesta la causa més freqüent de hipoglicèmia endògena.
Encara que posteriorment es va determinar que existien pacients amb hipoglicèmia que es curaven sense necessitat de la cirurgia pancreàtica, a causa que la hipoglicèmia tenia una altra causa diferent de la presència d'insulinoma.
Avui dia la triada és útil per a sospitar d'hipoglicèmia, independentment de la causa que el produeix.
En què consisteix la tríada de Whipple?
La tríada de Whipple consisteix en el compliment de 3 condicions clíniques ben definides, aquestes són:
1) El pacient presenta símptomes característics d'un quadre de hipoglicèmia, ja siguin autonòmics o neuroglucopènics.
2) Es confirma l'estat hipoglicemic de l'pacient (glicèmia baixa) a través d'una anàlisi de glicèmia sanguínia, amb presa de mostra venosa.
3) S'observa la desaparició dels símptomes quan els valors de glicèmia retornen a la franja normal.
El més difícil és establir quin valor de glicèmia és considerat una hipoglicèmia, ja que hi ha pacients que poden tenir valors baixos de glucosa en sang, sent una condició normal en ells. Exemples: nens i dones joves. En aquests casos no hi ha símptomes.
També influeixen altres factors, com un dejuni prolongat, edat, estat de gravidesa, diabetis o altres condicions o patologies, entre d'altres.
En aquest sentit, es pensa que per a un pacient no diabètic, valors de glicèmia per sota de 55 mg / dl és sospitós i ha de ser estudiat. Mentre que valors per sobre de 70 mg / dl descarta el diagnòstic de hipoglicèmia endògena, hi hagi o no símptomes associats.
En pacients no diabètics amb dejuni prolongat es pot considerar a partir de 45 mg / dl cap avall, i en el cas de pacients diabètics es considera una glicèmia baixa amb valors per sota de 70 mg / dl.
Utilitat de la tríada de Whipple
Determinar si un pacient està passant per un quadre de hipoglicèmia és de summa importància, ja que la glucosa és elemental per al bon funcionament de el cervell, dels músculs, de sistema cardíac, entre d'altres. Per tant, una disminució de la glucosa pot portar greus conseqüències si no és tractada a temps.
En aquest sentit, la Societat Americana d'Endocrinologia segueix recomanant l'ús de la triada de Whipple, com a base per al diagnòstic i tractament de la hipoglicèmia.
Símptomes de la hipoglicèmia
La tríada de Whipple indica que hi ha d'haver símptomes relacionats amb hipoglicèmia, per tant, és important conèixer que hi ha dos tipus de símptomes: els autonòmics i els neuroglucopènics.
Els autonòmics són els primers a aparèixer. En general, l'organisme emet les seves primeres alertes quan la glicèmia es troba per sota de 50 mg / dl. Sota aquesta circumstància es dispara la producció de catecolamines i acetilcolina, provocant símptomes, com ara: ansietat, tremolors, taquicàrdia, nerviosisme, pal·lidesa, sequedat a la boca, entre d'altres.
En cas que la glicèmia continuï en descens, es produeixen els símptomes neuroglucopènics. Aquests indiquen que les reserves de glucosa de les neurones van ser esgotades. En aquest cas, la glicèmia es troba per sota de 45 mg / dl.
Els símptomes que s'observen són: cefalees, irritabilitat, confusió, dificultat per parlar, confusió, parestèsies, atàxia, somnolència, debilitat, convulsions, coma i fins i tot si no és tractada, pot produir la mort.
Determinació de la glucosa sanguínia
Per complir amb la tríada de Whipple és important que es determini el valor sanguini de l'pacient.
És important recalcar que es prefereix la determinació de la glicèmia amb presa de mostra venosa. La sang arterial no és recomanable, ja que s'ha determinat que la glicèmia arterial té valors més alts que la venosa, el que pot emmascarar o confondre el quadre.
Tractament de la hipoglicèmia
El que confirma el diagnòstic de la hipoglicèmia, segons la tríada de Whipple, és la desaparició dels símptomes amb la restitució de la concentració normal de la glicèmia.
El tractament dependrà de la gravetat de el quadre. Si la hipoglicèmia és lleu o moderada, la via d'administració oral serà la més convenient.
Se li dóna a l'pacient aliments líquids o sòlids, que tinguin un valor aproximat de 15-20 gr de glucosa de ràpida absorció, com ara: galetes o sucs, entre altres. El procediment pot repetir-se cada 20 minuts, fins que es resolguin els símptomes.
Si això no millora, el quadre pot requerir la col·locació d'1 mg de glucagó via intramuscular. Hauria restablir-se el nivell de glucosa en 5-10 minuts.
En pacients inconscients o que no col·laboren, es pot aplicar el glucagó directament i a l'veure millora, administrar 20 g de glucosa inicialment i després 40 gr d'un carbohidrat complex. En cas de no haver millora es pot administrar 100 mg d'hidrocortisona IV i 1 mg d'adrenalina SC.
La via parenteral amb solució glucosada, serà la via d'elecció en casos més severs (pacients que requereixen hospitalització i que no responen a la teràpia anterior).
La dosi recomanada és solució glucosada a l'50% (25 g de glucosa per cada 50 ml) i després d'observar millora, es continua amb una solució glucosada a l'10%.
S'ha de monitoritzar els valors de glicèmia capil·lar cada 30 minuts a 1 hora i després espaiar a cada 1 a 4 hores. Finalment, és important no només establir un tractament adequat, sinó també determinar la causa.
Causes de la hipoglicèmia
No tots els casos d'hipoglicèmia són iguals, els causats per hipoglicemiants (sulfonilurees i meglitinides) tendeixen a repetir-se.
Per això, el pacient no ha de ser donat d'alta immediatament després de restablir-se els símptomes, mentre que els ocorreguts per l'administració d'insulina no compleixen aquest patró.
D'altra banda, certes condicions poden ser un factor predisponent per patir un quadre de hipoglicèmia, per exemple, en l'embaràs és comú que hi hagi baixes de sucre, però aquestes poden ser fàcilment resoltes amb una alimentació equilibrada i evitant el dejuni prolongat.
Així mateix, es troben valors baixos de glicèmia en el nounat, especialment a l'hora de l'naixement (25-30 mg / dl). Aquest valor augmenta després de 3-4 hores. Passat aquest temps s'ha de monitoritzar que es mantingui per sobre de 45 mg / dl.
Hipoglicemia en pacients diabètics
La hipoglicèmia és un dels problemes més comuns en el maneig de pacients amb diabetis, tant de l'tipus 1 (insulinodependent), com en la diabetis tipus 2 (insulino no dependent).
hipoglicemia endògena
És important classificar els possibles pacients amb hipoglicèmia endògena, en dos grans grups.
El primer grup està representat per aquells pacients que presenten una patologia de base, diferent de diabetis mellitus. Aquesta condició s'anomena hipoglicèmia en el pacient malalt.
En tant que, en l'altre grup entren els pacients amb valors baixos de glicèmia, sense que hi hagi una patologia aparent, és a dir, la hipoglicèmia pot ser l'únic trastorn.
En aquests pacients s'ha de sospitar la presència d'un insulinoma (tumor pancreàtic productor d'insulina).
referències
- Nares-Torices M, González-Martínez A, Martínez-Ayuso F, Morales-Fernández M. Hipoglucèmia: el temps és cervell. Què estem fent malament? Med Int Méx. 2018; 34 (6): 881-895. Disponible a: Scielo.org
- Dolent-García F. Quins són els criteris d'hipoglucèmia? Guia d'actualització en diabetis. 2015. 79-80. Disponible a: redgdps.org
- Nicolau J, Giménez M i Miró O. Hipoglucèmia. Atenció urgent. Núm 1.627. Disponible a: files.sld.cu
- Ottone C, Tallarico C, Chiarotti P, López I. Hipoglucèmia. Servei de Clínica Mèdica Hospital Roque Sáenz Penya. Rosari. Santa Fe. Argentina. 2015. Disponible a: clínica-UNR.
- Pineda pàg. Hipoglicemia endògena. Estudi i maneig. Med. Clin. Comtes - 2013; 24 (5) 839-844. Disponible a: clinicalascondes.cl