- troballes radiològiques
- causes
- signes associats
- Sensibilitat i especificitat
- falsos positius
- condicions tècniques
- factors constitucionals
- condicions patològiques
- referències
El signe d'Westermark és una troballa de la radiografia de tòrax gairebé patognomònic de l'tromboembolisme pulmonar sense infart pulmonar. Quan apareix ho fa precoçment en l'etapa anomenada tromboembolisme pulmonar agut, permetent així iniciar tractament abans que el pulmó pateixi l'infart, la qual cosa millora el pronòstic de el quadre clínic.
Va ser descrit per primera vegada en l'any 1938 pel Dr. Nils Westermark de l'Hospital St. Göran a Estocolm, Suècia. El signe segueix tenint vigència fins als nostres dies donat que la seva especificitat és molt alta; però, la seva absència no descarta la presència de tromboembolisme.
Tot i que es tracta d'una troballa radiològica molt útil pel fet que és infreqüent, en el marc de el desenvolupament de noves tecnologies diagnòstiques la tendència actual és a fiar-se més de la Tomografia Computeritzada de Tòrax (TAC), atès que brinda més informació no només sobre el estat de l'pulmó sinó sobre la resta de les estructures toràciques.
troballes radiològiques
El signe de Westermark es caracteritza per una àrea radiolúcida (de densitat menor que el teixit circumdant), de forma triangular amb el seu vèrtex dirigit cap al hil de l'pulmó.
L'extensió de l'àrea que presenta el signe és variable, podent ser molt petita quan el tromboembolisme afecta només un segment pulmonar, o molt gran quan afecta tot un lòbul. Fins i tot és possible que ocupi tot el pulmó en els casos de compromís de l'tronc principal de l'artèria pulmonar.
Una altra de les característiques de el signe de Westermark és la disminució de la trama vascular de l'parènquima pulmonar, és a dir, la xarxa de petits capil·lars pulmonars és menys visible en l'àrea radiolúcida.
causes
La presència de el signe de Westermark es deu a la hipoperfusió de el teixit pulmonar en l'àrea de l'tromboembolisme.
A el no arribar la quantitat normal de sang a l'parènquima pulmonar (a causa de l'infart), la densitat radiològica de el teixit disminueix i, per tant, es veu més negra en la radiografia (radiolúcida) en l'àrea irrigada pel vas afectat.
En aquest sentit, atès que la artèries pulmonars tendeixen a dividir-se en branques parells (una artèria dóna dues branques, cadascuna de les quals dóna dues branques més, i així successivament) és fàcil comprendre la forma triangular de l'àrea radiolúcida.
El vèrtex correspon a el punt on es va obstruir l'artèria compromesa (bé sigui principal, lobar o segmentària) i la base correspon a les últimes ramificiaciones de la mateixa.
signes associats
Quan el tromboembolisme pulmonar passa a l'artèria pulmonar principal, en general el signe de Westermark es troba acompanyat pel signe de Fleischner.
El signe de Fleischner consisteix en l'augment de mida de l'artèria pulmonar proximal associada a amputació de la mateixa en el punt on el trombe genera l'obstrucció.
La combinació d'ambdós signes és pràcticament inequívoca, de manera que el metge queda autoritzat a iniciar tractament per tromboembolisme pulmonar immediatament.
Sensibilitat i especificitat
El signe de Westermark apareix tan sols en el 2 a el 6% dels casos de tromboembolisme pulmonar sense infart; és a dir, no apareix amb freqüència, però quan ho fa gairebé amb certesa es deu a la presència de tromboembolisme pulmonar.
En l'estudi PIOPED -orientat a determinar el valor diagnòstic dels diferents troballes radiològiques a l'comparar-los amb el patró or de diagnòstic (gammagrama pulmonar) - es va determinar que el signe de Westermark és molt poc sensible, ja que apareix en menys de l'10% de dels casos.
Ara bé, quan apareix el signe de Westermark la certesa diagnòstica s'acosta al 90%, la qual cosa el converteix en un signe molt específic que autoritza iniciar tractament quan es detecta.
Tot i això, l'estudi PIOPED conclou que cap de les troballes en la radiografia de tòrax (inclòs el signe de Westermark) és suficient per al diagnòstic precís de l'tromboembolisme pulmonar (TEP).
En aquest sentit, la identificació de qualsevol dels signes permet sospitar el diagnòstic encara que la seva absència no l'exclou.
Per tant, es recomana realitzar un gammagrama pulmonar (estudi d'elecció), o un TAC de tòrax o angiografia pulmonar (segons disponibilitat de recursos i condicions clíniques de l'pacient), com a estudi diagnòstic d'elecció en tots els casos en què se sospiti de TEP.
falsos positius
Si bé és cert que es tracta d'una troballa molt específic, sempre hi ha la possibilitat de troballes falsos positius; és a dir, condicions en les que el signe de Westermark apareix (o sembla que apareix) sense que hi hagi tromboembolisme pulmonar.
Això es deu a certes condicions tècniques, anatòmiques o fisiològiques que poden generar imatges similars a el signe de Westermark; entre aquestes condicions es troben les següents:
condicions tècniques
- Radiografia molt penetrada.
- Mala alineació durant l'exposició als raigs X (tòrax rotat).
- Equips de radiologia de baixa resolució.
- Radiografia realitzada amb equips portàtils (habitualment les condicions tècniques per a aquestes radiografies no són les idònies).
factors constitucionals
En alguns casos les característiques anatòmiques i constitucionals pròpies de l'pacient poden generar una troballa fals positiu; això es pot veure amb freqüència en:
- Pacients amb mames prominents que generen un augment relatiu de la densitat pulmonar a l'àrea mamària, la qual cosa crea la il·lusió d'una àrea radiolúcida a la perifèria.
- Asimetria dels teixits tous de tòrax (com en els casos de pacients sotmeses a mastectomia radical unilateral o agenèsia de l'múscul pectoral major), generant-se un efecte òptic que es pot confondre amb el signe de Westermark.
condicions patològiques
Algunes condicions mèdiques poden presentar troballes molt semblants a el signe de Westermark, creant-se així un cert grau de confusió que podria complicar el diagnòstic. Entre aquestes condicions es troben:
- Atrapament focalitzat d'aire (obstrucció d'un bronqui secundari per infecció o tumor).
- hiperinsuflació compensadora (per malaltia o cirurgia pulmonar contralateral).
- Emfisema amb presència de butlles. Segons la forma i posició una butlla, podria confondre amb la imatge de el signe de Westermark.
- Condicions cardíaques congènites associades a hipoperfusió pulmonar, com en el cas de la tetralogia de Fallot, l'atrèsia tricuspídica i la malformació d'Ebstein.
En tots aquests casos és indispensable la correlació amb les troballes clíniques, a fi d'evitar diagnòstics errats.
En aquest sentit, en qualsevol pacient sense factors de risc per tromboembolisme pulmonar, la clínica no es correspongui amb aquesta entitat, s'ha de considerar la possibilitat d'un fals positiu si en la radiografia de tòrax hi ha troballes que s'assemblen a el signe de Westermark.
En qualsevol cas, la tomografia computada de tòrax serà de gran utilitat per establir tant el diagnòstic inicial com el diferencial, encara que sempre s'ha de tenir com a pedra angular de l'procés diagnòstic la troballa clínic durant l'examen físic.
referències
- Worsley, DF, Alavi, A., Aronchick, JM, Chen, JT, Greenspan, RH, & Ravin, CE (1993). Chest radiographic findings in patients with acute Pulmonary embolism: observations from the PIOPED Study. Radiology, 189 (1), 133-136.
- Abbas, A., St Joseph, EV, Mansour, OM, & Peebles, CR (2014). Radiographic features of Pulmonary embolism: Westermark and Palla signs. Postgraduate medical journal, postgradmedj-2013.
- Bedard, CK, & Bone, RC (1977). Westermark 's sign in the diagnosi of Pulmonary emboli in patients with the adult respiratory distress syndrome. Critical care medicine, 5 (3), 137-140.
- Batalles, SM (2007). Signe de Westermark. Revista Argentina de Radiologia, 71 (1), 93-94.
- Komissarova, M., Chong, S., Frey, K., & Sundaram, B. (2013). Imaging of acute Pulmonary embolism. Emergency radiology, 20 (2), 89-101.