MIDRIASI: CAUSES, UNILATERAL I BILATERAL - MEDICINA - 2025

La midriasi és l'augment de diàmetre o dilatació de l'orifici central de l'ull denominat pupil·la. La pupil·la és l'obertura que es troba en la porció acolorida de l'ull, coneguda com de Sant Martí. L'iris compta amb dos grups musculars que amplien o disminueixen la mida de la pupil·la com a resposta reflecteix a la quantitat de llum de l'ambient.

Així, quan l'ambient està il·luminat, la pupil·la es tanca regulant el pas de llum. Per contra si l'ambient és fosc o amb poca llum, la pupil·la es dilata per permetre el pas de la major quantitat de llum possible i millorar la visió.

De Raziel - Treball propi, CC BY-SA 3.0, La disminució de l'diàmetre de la pupil·la es denomina miosi mentre que l'augment del seu diàmetre és conegut com midriasi. En condicions normals, tant la miosi com la midriasi ocorren de manera simultània, però pot haver-hi variacions causades per medicaments o condicions patològiques.

En el cas de l'efecte causat pels medicaments, en general és reversible una vegada que se suspèn el tractament.

Quan s'observa asimetria en el diàmetre de les pupil·les, el pacient ha de ser estudiat profundament per descobrir la causa d'aquest signe denominat anisocoria.

anatomia

L'ull és un òrgan esfèric que posseeix un teixit especialitzat transparent denominat còrnia, el qual permet l'entrada dels raigs de llum. Té un component posterior que rep i processa els estímuls lluminosos. Aquesta zona s'anomena retina.

A través de mecanismes neurològics i fisiològics complexos, l'ull permet el processament dels estímuls i la visió clara dels objectes.

By Artwork by Holly Fischer - http://open.umich.edu/education/med/resources/second-look-series/materials - Eye Slide 3, CC BY 3.0, https://commons.wikimedia.org/w/ index.php? curid = 24367145

La porció acolorida de l'ull es denomina Sant Martí. L'iris està conformat per dos grups musculars importants que varien la mida de l'obertura central de la mateixa, anomenada pupil·la.

El grup muscular que s'encarrega de disminuir la mida pupil·lar s'anomena múscul esfínter de l'iris o múscul esfínter de la pupil·la, i el que s'encarrega d'augmentar-és el múscul dilatador de l'iris o múscul dilatador de la pupil·la.

El tancament i l'obertura de la pupil·la és un mecanisme reflex que respon a l'estímul lluminós. Aquest reflex regula la quantitat de llum que entra a l'ull.

En un ambient ben il·luminat, el múscul esfínter de l'iris regula el pas de llum que rep l'ull, disminuint el diàmetre pupil·lar. Aquest procés es coneix com miosi.

By MikeRun - Own work, image frames taken from, CC BY-SA 4.0, Quan l'individu es troba en un ambient fosc, el múscul dilatador de la pupil·la s'encarrega d'ampliar la mida de la mateixa per deixar entrar més quantitat de llum. L'obertura o l'augment en el diàmetre de la pupil·la es coneix com midriasi.

La circumferència de la pupil varia d'entre 2 a 4 mm en resposta a la llum brillant i de 4 a 8 mm en la foscor. Quan no hi ha patologies aquesta mida és igual per a les dues pupil·les.

midriasi

En condicions normals, la midriasi passa com una resposta de el reflex pupil·lar. Mentre que amb l'exposició a la llum, la pupil·la es contrau; amb l'absència d'aquesta, la pupil·la es dilata.

La midriasi és la resposta normal de l'múscul dilatador de la pupil·la a la foscor. Ocorre per deixar passar la major quantitat de llum i poder reproduir la imatge que es percep a través dels ulls.

By Bin im Garten - Self-Photographed, CC BY-SA 3.0, El reflex es porta a terme mitjançant la resposta neurològica d'un component especialitzat de l'nervi motorocular comú.

L'objectiu final d'aquestes respostes als estímuls lluminosos és permetre la visió adequada dels objectes tant en ambients amb il·luminació brillant o exagerada, com en aquells foscos o amb poca llum.

Tant en condicions naturals com en aquelles provocades pel metge en l'avaluació clínica, la midriasi és en tots dos ulls per igual. Per això es diu que la midriasi normal és simètrica i bilateral.

Quan hi ha algun problema o bloqueig en el mecanisme neurològic que regula l'activació dels músculs dilatador, i constrictor de la pupil·la, es poden veure diferències en el diàmetre de les pupil·les, condició coneguda com anisocoria, i, en casos severs, absència completa de resposta.

La midriasi anormal pot ser unilateral o bilateral i pot originar-se per causes fisiopatològiques, benignes o malignes, així com per causes farmacològiques.

midriasi unilateral

- Causes fisiopatològiques

Compressió externa de l'nervi motorocular comú

El nervi cranial motorocular comú és un component neurològic que té funcions motores i funcions reflexes.

S'encarrega de inervar diversos músculs que permeten el moviment voluntari de l'ull ia través d'una branca especialitzada, innerva els músculs que permeten la variació de la mida pupil·lar.

De Henry Vandyke Carter - Henry Gray (1918) Anatomy of the Human Body (Veure «Llibre» section below) Bartleby.com: Gray 's Anatomy, Plate 776, Domini públic, https://commons.wikimedia.org/w/index. php? curid = 899.226

La compressió d'aquest nervi per una massa externa, ja sigui tumoral, maligna o benigna, o vascular, com en el cas dels aneurismes, fa que hi hagi variacions en la resposta normal de el reflex pupil·lar.

Per exemple, si hi ha un tumor que comprimeix el nervi de l'ull dret, aquesta pupil·la serà incapaç de respondre adequadament als estímuls lluminosos romanent oberta o en midriasi, fins i tot quan hi ha un estímul lluminós important. En aquest cas, la pupil esquerra tindrà una resposta normal.

Síndrome d'Adie

També conegut com pupil·la tònica d'Adie, és la causa més comuna de midriasi unilateral ocasionada per degeneració neurològica.

Els pacients amb aquesta condició poden estar totalment asimptomàtics i, en ocasions, la midriasi és descoberta per un tercer que nota la diferència en la mida pupil·lar de l'pacient.

La síndrome és desencadenat per una infecció viral o bacteriana que ocasiona dany neurològic en les vies de comunicació dels músculs de l'iris.

La pupil·la d'aquests pacients pot tenir una resposta lenta o estar completament paralitzada davant els estímuls lluminosos.

Midriasi episòdica benigna

Els episodis aïllats i transitoris de midriasi són ocasionats per hiperactivitat de les fibres neurològiques que regulen els músculs de l'iris.

El mecanisme fisiopatològic pel qual passa aquesta resposta no es coneix de el tot. No obstant això, està molt associat a condicions com migranya, diabetis mellitus i hipertensió arterial.

En aquests casos el pacient presenta a més visió borrosa, dolor al voltant de l'ull i sensibilitat a la llum.

- Causes farmacològiques

Les gotes oftalmològiques d'atropina s'utilitzen per causar la dilatació de la pupil·la durant l'examen físic en la consulta d'oftalmologia.

By NIH - http://www.nei.nih.gov/rop/photos.asp (follow page link to relevant subject; page may have changed since upload), Public Domain, https://commons.wikimedia.org/w /index.php?curid=4169250

L'efecte directe d'aquest tipus de medicament tòpic és la midriasi. Quan la pupil·la està dilatada, es pot fer una avaluació adequada de la retina a través d'l'examen conegut com a fons d'ull.

Les gotes d'atropina també s'utilitzen com a tractament d'algunes condicions de la vista.

midriasi bilateral

- Causes fisiopatològiques

Síndrome de Miller Fisher

La síndrome de Miller Fisher és una condició en la qual l'organisme crea anticossos contra els propis nervis. Això vol dir que el sistema protector de el cos no reconeix les fibres nervioses i les ataca a través de cèl·lules especials, ocasionant la seva destrucció com si fossin un organisme estrany.

El pacient amb aquesta condició presenta tres símptomes típics que són, moviments descoordinats, disminució o absència de la resposta reflexa i midriasi pupil·lar amb paràlisi davant els estímuls.

De NIH - http://openi.nlm.nih.gov/imgs/rescaled512/2939409_JOP2010-291840.001.png, Domini públic, Tot i que no es coneix exactament la seva causa, està associat a infeccions virals com varicel·la, rubèola, citomegalovirus i VIH entre d'altres.

Síndrome de l'aqüeducte de Silvio

L'aqüeducte de Silvio és una estructura cerebral que serveix de pas per al flux de el líquid cefaloraquidi.

Quan aquesta zona cerebral es bloqueja, s'inicia un procés d'augment de la quantitat de líquid intracranial denominat hidrocefàlia.

L'augment de la quantitat de líquid dins de l'crani fa que augmenti la pressió intracranial ocasionant compressió de l'nucli en el qual s'originen els nervis que regulen el moviment de la pupil·la.

En aquests casos s'observen les pupil·les dilatades amb poca reacció als estímuls lluminosos.

dany cerebral

Quan es realitza l'examen físic d'un pacient amb trauma cranioencefàlic important, i es troba que les seves pupil·les estan dilatades bilateralment i no hi ha evidència de resposta als estímuls, això és considerat com un signe de dany cerebral irreversible.

La resposta de dilatació passa per un augment en la pressió normal dins de l'crani deguda a la inflamació de el cervell o l'acumulació de sang ocasionada pel trauma.

Quan la midriasi dura més de 6 hores en aquest tipus de pacients, és un factor indicatiu de mal pronòstic i molt probablement la mort la persona lesionada.

- Causes farmacològiques

Alguns dels tractaments per al control de patologies psiquiàtriques, tenen efecte sobre els senyals neurològiques que controlen el moviment pupil·lar.

La majoria de les vegades, l'efecte causat per aquests tractaments és transitori i la resposta es normalitza a l'suspendre'ls.

Els antidepressius tricíclics, antipsicòtics i les drogues inhibidores de la recaptació de serotonina, a l'igual que alguns tractaments per a la migranya, són medicaments que es veuen associats a midriasi bilateral.

Drogues il·lícites d'efecte estimulant com les amfetamines, la cocaïna i l'MDMA (èxtasi) causen dilatació important de les pupil·les, arribant a una mida que abasta gairebé la totalitat de l'iris.

Altres drogues amb efecte al·lucinogen com el LSD (àcid), els fongs al·lucinògens i mescalina, són també causants de midriasi bilateral.

En tots aquests casos les pupil·les reaccionen a l'estímul lluminós de manera normal i la midriasi millora quan s'elimina el factor desencadenant. No obstant això, altres símptomes com moviments dels ulls i problemes per enfocar la vista, poden persistir i ser irreversibles.

referències

1. Purves, D; Augustine, GJ; Fitzpatrick D. (2001). Neuroscience: Anatomy of the eye. Pres de: ncbi.nlm.nih.gov
2. Ludwig, PE; Motlagh, M; Czyz, CN. (2019). Physiology, Eye. StatPearls. Treasure Island (FL). Pres de: ncbi.nlm.nih.gov
3. Bloom, J; Motlagh, M; Czyz, CN. (2019). Anatomy, Head and Neck, Eye Iris sphincter Muscle. StatPearls. Treasure Island (FL). Pres de: ncbi.nlm.nih.gov
4. Belliveau, AP; Somani, AN; Dossani, RH. (2019). Pupillary Light Reflex. StatPearls. Treasure Island (FL). Pres de: ncbi.nlm.nih.gov
5. Payne, WN; Barrett, MJ. (2019). Anisocoria. StatPearls. Treasure Island (FL). Pres de: ncbi.nlm.nih.gov
6. Skeik, N; Jabr, FI. (2011). Migraine with benign episodic unilateral mydriasis. International journal of general medicine. Pres de: ncbi.nlm.nih.gov
7. Athanasiou, A; Balogiannis, I; Magres, I. (2017). Lasting bilateral mydriasis after Traumatic brain injury may not always be a lost casi. Surgical neurology international. Pres de: ncbi.nlm.nih.gov