KWASHIORKOR: SÍMPTOMES, CAUSES, FISIOPATOLOGIA I TRACTAMENT - MEDICINA - 2025

El terme Kwashiorkor s'utilitza per definir un tipus sever de desnutrició proteic-calòrica en nens. És un problema de salut pública habitual als països pobres, amb un alt índex de morbiditat i mortalitat associat a aquest. També se li coneix com a Síndrome Pluricarencial Infantil o Desnutrició edematosa.

El seu nom prové d'un vocable ghanès, específicament de la llengua Kwa, que significa «el nen desplaçat». Fa referència als fills grans que deixen de ser alletats quan neixen els seus germans. La seva dieta sol ser substituïda per midons vegetals amb alt contingut en carbohidrats però molt poques proteïnes.

La desnutrició primària és causada generalment per la concurrència de diversos factors ambientals i orgànics. No obstant això, fins i tot amb els múltiples estudis sobre el tema que s'han dut a terme, la seva etiologia fonamental no està clara. Els fenòmens fisiopatològics que tenen lloc durant aquest quadre tenen orígens fins i tot intrauterins i preorales.

La simptomatologia de l'pacient amb Kwashiorkor és molt dramàtica i florida. Tenen alteracions en molts sistemes de el cos, el que converteix a aquests nens en un compendi errant de patologia pediàtrica. Afortunadament, quan s'instaura el tractament adequat a temps, la resposta sol ser satisfactòria i ràpida.

símptomes

Els signes i símptomes de l'Kwashiorkor són molt diversos en la seva presentació i severitat. Es veuen afectats pràcticament tots els òrgans de l'economia, alguns més que altres i amb diferent ordre d'aparició. A continuació es descriuen els més importants:

Pell i mucoses

Entre les primeres modificacions que presenten els nens que pateixen Kwashiorkor hi ha els canvis en la coloració cutània i capil·lar.

La pell presenta àrees de singlot o hiperpigmentació irregulars, tornant-se més gruixuda, escamosa i seca. Hi pot haver acrocianosis distal en mans i peus, associada a vasculopatia perifèrica.

El cabell es torna fràgil i prim, sec a el tacte i trencadís, i pot haver-hi zones d'alopècia disperses en el cuir cabellut. Una de les característiques més cridanera de la desnutrició és la decoloració progressiva de cabells, des de l'arrel cap a la punta, coneguda com a signe de la bandera.

Les deficiències de vitamines causen manifestacions clíniques importants en les mucoses: la manca de vitamina B ocasiona lesions serioses en boca i llavis; pot trobar-se xeroftalmía per dèficit de vitamina A, acompanyada d'úlceres corneals; i no són inusuals els dipòsits granulosos i la queratomalacia al voltant dels orificis corporals naturals.

dèficit pondoestatural

Al Kwashiorkor sempre hi ha compromís en la talla i en el pes de l'infant. Malgrat que aquests són uns dels signes més precoces, el pes i la primesa s'oculten ocasionalment per l'edema característic de la malaltia. L'alçada dels pacients desnodrits pot trobar-se fins a 80% per sota de l'nivell esperat per l'edat.

trastorns metabòlics

L'augment de volum -sobretot en abdomen, turmells i peus- és un signe clàssic de l'Kwashiorkor. Aquesta acumulació de líquids comença a les zones de declivis per gravetat i pot estendre fins a la cara, produint el típic signe de «cara de lluna plena». L'edema en membres inferiors és simètric, indolor, fred i deixa fòvea a la digitopressió.

alteracions gastrointestinals

La diarrea és freqüent. La femta pot ser soltes, amb restes d'aliments que no van ser digerits, o líquides i pudents.

La presència de sang en les evacuacions indica dany intestinal greu. Una altra característica habitual en aquests pacients és la infiltració grassa de fetge amb hepatomegàlia palpable.

Alteracions sanguínies i cardiovasculars

La majoria dels casos cursen amb algun grau d'anèmia, esperable en qualsevol síndrome carència. Com més temps d'evolució, més accentuada serà l'anèmia.

Això porta com a conseqüència la presència de taquicàrdia i cardiomegàlia compensatòries, així com ritmes cardíacs anormals, bufs a l'auscultació i síncopes.

trastorns mentals

El comportament de l'infant va des de la apatia habitual fins a la irritabilitat ocasional. Aparenta estar absent, amb la mirada fixa i perduda, moltes vegades immòbil i, paradoxalment, inapetent.

alteracions immunològiques

El sistema immune debilitat porta al fet que ocorrin més malalties infeccioses i amb més severitat. Apareixen infeccions oportunistes per gèrmens atípics, difícils de tractar.

Els glòbuls blancs no estan disminuïts en quantitat, de manera que se sospita que la immunodeficiència sigui d'origen humoral més que cel·lular.

Altres signes i símptomes

Les càries són freqüents i greus. La pèrdua primerenca de peces dentals és comú i dramàtica.

Problemes amb l'ossificació poden dur a malformacions en membres superiors i inferiors, amb tendència les fractures patològiques. El rosari o collaret raquític és una troballa penós en joves i adults que van sobreviure a l'Kwashiorkor en la infantesa.

causes

El Kwashiorkor és un tipus sever de desnutrició. La seva causa més important és la manca d'energia a causa de la ingesta d'aliments poc calòrics.

Actualment es creu que és més important la manca de macronutrients que la de micronutrients en la gènesi de la malaltia, així com la falta d'energia més que la manca de proteïnes.

No obstant això, gairebé tots els autors coincideixen que l'origen de l'Kwashiorkor és multifactorial. Alguns dels elements que juguen a favor de les mancances nutricionals i aparició de desnutrició greu inclouen:

- Deslletament precoç i inadequat.

- Augment de la demanda calòrica.

- Dieta no balancejada.

- Mal ús de fórmules infantils.

- Inadequats horaris d'alimentació.

- Infeccions.

- Prematuritat.

Existeixen en l'actualitat altres dues hipòtesis sobre l'aparició de l'Kwashiorkor: l'enverinament per aflatoxina i la presència de radicals lliures.

Si bé ambdues són interessants i innovadores, cap ha pogut provar, a el menys individualment, tots els signes i símptomes que caracteritzen la malaltia.

fisiopatologia

Una complexa sèrie d'esdeveniments fisiopatològics es desencadena en els individus amb Kwashiorkor. A continuació es comenten els mecanismes orgànics més importants que contribueixen a l'aparició dels signes i símptomes de la malaltia.

edema

En les primeres descripcions de la malaltia es va responsabilitzar als baixos nivells sèrics d'albumina per l'edema, però en els anys 80 es va assumir que això no era correcte perquè molts nens edematizados conservaven nivells d'albumina normals. No obstant això, els últims estudis recuperen la tesi que és la hipoalbuminèmia la causa de l'edema.

La albumina és una de les proteïnes sèriques més importants gràcies a les seves múltiples tasques i, per la seva grandària, és el principal sosteniment de la pressió oncòtica intravascular.

A l'existir dèficit d'albumina, es perd la pressió oncòtica dins dels vasos sanguinis, tornant-se els seus porus més permeables i afavorint l'extravasació de components sanguinis.

Per diferència de gradients, el plasma surt des de l'espai intravascular cap al interstici, ocasionant edema i hipovolèmia. Aquest fenomen perpetua el quadre edematós per activació de factors antidiurètics i reabsorció de líquids a nivell renal, que a l'arribar a l'torrent sanguini es tornen a escapolir. Un cercle viciós.

Altres esdeveniments fisiopatològics

Certs factors intrínsecs i extrínsecs poden contribuir a el desenvolupament de l'Kwashiorkor. Des d'un punt de vista endogen, un nen que ingereix menys aliment de què requereix per satisfer les seves necessitats calòriques, obté l'energia inicialment a partir de l'consum del greix corporal, i després per proteòlisi muscular.

S'incrementa la neoglucogènesi al fetge, hi ha pèrdua de greix subcutani i cansament muscular. Això contribueix a la deficiència de pes i talla, així com a el desenvolupament de trastorns musculoesquelètics i conductuals. A més, el compromís hepàtic perjudica la producció d'altres substàncies necessàries per a la funció gastrointestinal.

Aquest escenari porta que es presentin diversos canvis metabòlics necessaris per mantenir el funcionament de l'organisme.

Quan la dieta no cobreix les necessitats proteiques i el consum de carbohidrats és alt, s'arriba a l'edema, manca en la pigmentació de la pell i teguments, i finalment a l'anèmia i immunodeficiència.

tractament

El maneig de l'pacient severament desnodrit ha de ser multidisciplinari i continu. De fer-se en forma correcta, la taxa d'èxit és aclaparadora. Els nens responen molt bé quan la terapèutica s'inicia a temps i complint tots els passos com cal.

L'OMS planteja un maneig en tres fases. La primera, i més complexa, s'ha de fer amb el pacient hospitalitzat i seguint una sèrie de passos molt precisos. Les altres dues es duen a terme de forma ambulatòria. La intervenció s'aplica de la següent manera:

Tractament inicial de la fase aguda

Correspon als primers dies de tractament, que solen representar els més crítics en la salut de l'pacient. En la seva aplicació s'han de seguir 10 passos fonamentals:

Tractar i prevenir la hipoglicèmia

Qualsevol valor de glicèmia per sota de 54 mg / dl ha de ser tractat amb solucions dextrosadas altament concentrades (mínim 10%). A l'arribar a nivells de glicèmia per sobre de 70 mg / dl, es procedeix a indicar hidratacions glucosadas de manteniment.

Tractar i prevenir la hipotèrmia

Si el pacient té temperatures per sota de 35 º C, s'ha d'iniciar l'alimentació i hidratació immediatament. Ha de cobrir-se completament i utilitzar mantes tèrmiques de ser necessari. Evitar les bosses o ampolles amb aigua calenta, ja que poden causar cremades.

Tractar i prevenir la deshidratació

S'han d'utilitzar solucions especials per a nens malnodrits o ringer lactat si no es disposa de la primera. Adequar el maneig segons protocols locals de rehidratació oral o parenteral.

Corregir els desequilibris electrolítics

S'ha de ser molt caut amb el sodi sèric perquè corregir-ho en excés pot ser letal. El potassi i el magnesi són els altres electròlits que més s'alteren i la seva correcció es pot fer per via oral o intravenosa. Els valors normals poden trigar fins a dues setmanes a aconseguir-se.

Tractar i prevenir les infeccions

Les infeccions actives han de manejar-se amb antibiòtics d'ampli espectre. Sempre recordar que els nens malnodrits poden no tenir febre o alteracions en els exàmens de laboratori encara cursant amb malalties infeccioses greus.

Molts autors recomanen l'ús de metronidazol per eradicar bacteris i paràsits gastrointestinals, i afavorir la recuperació de la mucosa local. Una vegada que el nen estigui en millors condicions, s'ha d'iniciar o completar l'esquema de vacunes habitual.

Corregir les mancances de micronutrients

S'han d'administrar suplements vitamínics i minerals amb la dieta. La teràpia amb ferro s'ha d'iniciar quan el nen ja coma amb normalitat i hagi augmentat de pes a costa de greixos i múscul, no per edema.

Començar alimentació prudentment

És de vital importància començar a alimentar el nen tot just ingressi a centre assistencial. S'ha de complir estrictament amb la quantitat de proteïnes i calories necessàries per al seu normal desenvolupament. Cal incentivar l'alimentació per via oral amb preses petites però freqüents.

Aconseguir la recuperació de l'creixement

Una vegada que el nen tolera l'alimentació adequadament, s'ha d'iniciar un règim de recuperació pondoestatural. Això sol tardar una setmana i es continua en l'etapa de rehabilitació i seguiment.

Estimulació sensorial i suport emocional

En aquests pacients sempre hi haurà compromís de el desenvolupament mental, conductual i afectiu. Necessitaran un entorn alegre i cordial, amb persones que els demostrin atenció i afecte, involucrant als pares d'estar presents.

Preparar el seguiment després de la recuperació

Quan ja s'ha recuperat prop de l'90% de l'pes corporal normal, s'està en presència d'un nen físicament recuperat. La talla pot prendre més temps a millorar i en ocasions pot ser irrecuperable. L'alimentació i suport emocional han de continuar a casa.

rehabilitació

Aquesta fase és primordialment nutricional i es porta a terme a casa o on el nen vagi a romandre. S'ha d'incrementar el suport afectiu i emocional, amb participació de la família i facilitadors.

La síndrome de realimentació és una possibilitat en aquesta etapa, per la qual cosa s'ha d'evitar l'increment d'aliments en forma abrupta.

seguiment

Posterior a l'graduació s'ha de mantenir una vigilància permanent de l'infant i el seu entorn. Les recaigudes són freqüents i molt traumàtiques. S'ha de garantir l'adequat desenvolupament físic, intel·lectual, emocional i mental de l'infant, de forma progressiva, fins a assolir la normalitat.

referències

1. Borno, Sonia i Noguera, Dalmàcia (2009). Desnutrició proteicoenergètica. Nutrició Pediàtrica, Societat Veneçolana de Puericultura i Pediatria, capítol 9, 225-240.
2. Ashworth, Ann; Khanum, Sultana; Jackson, Alan i Schofield, Clara (2004). Directrius per al tractament hospitalari dels nens amb malnutrició greu. Organització Mundial de la Salut, recuperat de: who.int
3. Organització Mundial de la Salut (1999). Maneig de la nmalnutrición severa. Recuperat de: apps.who.int
4. Healthline Editorial Team (2017). What is Kwashiorkor? Recuperat de: healthline.com
5. Organització de les Nacions Unides per a l'Alimentació (2000). Malnutrició proteinoenergética. Desordres de Malnutrició, part III, capítol 12, recuperat de: fao.org
6. Coulthard, Malcolm G. (2015). Oedema in kwashiorkor is caused by hypoalbuminaemia. Paediatrics and International Child Health, 35 (2): 83-89.
7. Kismul, Hallgeir; Van den Broeck, Jan i Markussen Lunde, Torleif (2014). Diet and kwashiorkor: a prospective study from rural DR Congo. Peer-Reviewed & Open Access, 2: 350.
8. James, WP (1977). Kwashiorkor and marasmus: old concepts and new developments. Proceedings of the Royal Society of Medicine, 70 (9): 611-615.
9. Wikipedia (última edició 2018). Kwashiorkor. Recuperat de: en.wikipedia.org