- Diferència entre isoimmunització i incompatibilitat
- fisiopatologia
- diagnòstic
- complicacions
- tractament
- referències
La isoimmunització matern fetal és el procés fisiopatològic de la gravidesa que consisteix en la producció materna d'anticossos cap al fetus -que es considerat un antigen- amb factor RH diferent del de la mare, estant aquesta prèviament sensibilitzada.
Aquesta última característica és molt important, ja que genera la diferència entre els termes de isoimmunització i incompatibilitat. Dependrà únicament de la incompatibilitat sanguínia entre mare i pare: si el pare és homocigótico per l'antigen D pel que fa a la mare, el 100% dels fills heretaran dit antigen de el pare.
Si per contra, el pare és heterozigòtic pel que fa a l'antigen D absent en la mare, la probabilitat dels fills heretar aquests antígens és d'un 50%. És una incompatibilitat matern fetal severa, que afecta principalment la viabilitat fetal.
Diferència entre isoimmunització i incompatibilitat
La incompatibilitat es refereix a la resposta antigen-anticòs produïda entre la mare i el fetus quan els hemotipos són diferents: per exemple, mare A, pare B; o mare Rh-, pare Rh +, però sense pas d'hematies a la circulació materna, és a dir, sense sensibilització.
D'altra banda, en la isoimmunització ja hi ha un contacte entre els hemotipos diferents no compatibles, el que produeix una sensibilització a la mare i, per tant, es formen anticossos de memòria (IgG) en resposta a l'antigen present en els hematies de el fetus, fonamentalment l'antigen D.
Quan hi ha incompatibilitat en un primer embaràs, la mare pot quedar sensibilitzada. És per això que en la incompatibilitat poques vegades s'estableix la malaltia hemolítica de l'nounat, únicament en un 0,42% dels casos.
Això es deu al fet que en el primer embaràs es formen anticossos de fase aguda IgM, que pel seu alt pes molecular no travessen la membrana placentària.
Només cal el pas d'1 ml de sang fetal a través de la membrana placentària per iniciar una resposta immune. Quantitats inferiors poden reforçar una immunitat secundària.
Una vegada que la dona està sensibilitzada, el sistema immune matern és capaç de produir grans quantitats d'anticòs anti Rh davant petites quantitats de sang fetal.
fisiopatologia
La isoimmunització materna davant els factors o antígens de membrana dels hematies fetals resulta en una patologia anomenada malaltia hemolítica de l'nounat.
Aquesta isoimmunització es produeix principalment per dos mecanismes d'estimulació antigènica: la injecció o transfusió de sang incompatible i l'embaràs heteroespecífico. També pot existir isoimmunització en el cas de trasplantaments d'òrgans.
La isoimmunització pot donar-se en el moment de el part, amb la realització de amniocentesi i fins i tot en cas d'avortaments de productes incompatibles.
El 10% de les mares poden isoinmunizarse després del primer embaràs, 30% després de l'segon i el 50% després de l'tercer.
Llavors, quan una quantitat de sang fetal travessa la membrana placentària i entra en circulació per barrejar-se amb la sang materna, el sistema immunitari matern reconeix aquests hematies nous com antígens i comença la producció d'anticossos IgG anti-Rh per "destruir" els hematies fetals.
Aquests anticossos tenen la capacitat de travessar igualment la membrana placentària i causen hemòlisi dels eritròcits fetals, i fins i tot continua produint hemòlisi en el període neonatal. Per això rep el nom de malaltia hemolítica de l'nounat.
Els anticossos anti-D predisposen als hematies D positius (de el fetus) a destruir-se aviat en melsa, i s'ha demostrat que quan la quantitat d'anticossos és excessiva també hi ha destrucció hepàtica.
Quan els anticossos han estat formats i la pacient presenta titulacions positives -independentment de el grau de la titulació-, es considera que la mare està isoinmunizada.
diagnòstic
A tota dona embarassada ha de fer-se-la tipeaje sanguini, a fi de determinar el grup ABO i el factor Rh.
D'acord amb el resultat, si el factor Rh matern és negatiu s'ha de fer el test de Coombs indirecte, a fi de determinar la presència d'anticossos circulants en la sang materna.
El test de Coombs és un examen hematològic i immunològic, que també es coneix pel nom de prova de antiglobulina, que consisteix en l'obtenció d'una mostra sanguínia per punció venosa per determinar si hi ha la presència d'anticossos contra els antígens dels hematies.
A la mare es realitza el test de Coombs indirecte, que detectarà la presència a la sang materna d'anticossos circulants IgG dirigits a antígens de membrana d'altres hematies.
En el fetus es realitza el test de Coombs directe, que permet identificar la presència d'aquests anticossos antieritrocitaris IgG en la superfície dels hematies fetals.
complicacions
La complicació més freqüent i perillosa de la isoimmunització és la malaltia hemolítica de el nadó, que causa la hemòlisi dels eritròcits amb les conseqüents complicacions per al nadó.
En relació amb la rapidesa i magnitud de l'hemòlisi, el fetus estarà anèmic. De la gravetat d'aquesta anèmia dependrà la gravetat de l'afecció de l'fetus intraúter.
L'anèmia severa condueix a la instauració d'una entitat patològica coneguda com hidrops fetal o hidropesia fetal, que es caracteritza per un edema greu secundari a la sortida massiva de líquids als òrgans i teixits de l'fetus.
Aquesta anèmia porta com a conseqüència la intensificació de l'eritropoesi com a mecanisme compensatori, tant en medul·la òssia com en fetge, agregant-se a el quadre hiperplàsia medul·lar i hepatoesplenomegalia evident.
La hepatomegàlia acompanyada de la hiperbilirrubinemia -producte de l'alliberament excessiva de bilirubina per l'hemòlisi massivament produeix una icterícia severa que pot dipositar-se en el cervell.
Aquesta entitat patològica rep el nom de kernicterus, que es caracteritza per dany cerebral, convulsions i fins i tot la mort per dipòsits de bilirubina en el cervell.
tractament
El tractament de la isoimmunització va dirigit cap a la profilaxi de les complicacions i pot iniciar-se tant intraúter com en el nounat.
Per al tractament intraúter el tractament és la transfusió directa intrauterina de sang factor Rh-, amb l'objectiu de corregir l'anèmia, la hiperbilirrubinèmia i disminuir a l'mínim l'hemòlisi.
En els casos de tractament postpart, la exanguinotransfusión és el mètode d'elecció. Consisteix en intercanviar la sang de l'nounat per sang Rh-; és a dir, hi ha un reemplaçament de la sang de l'nounat per una que no presenti l'antigen a la superfície.
Amb la exanguinotransfusión es busca corregir la hiperbilirrubinèmia, disminuint l'hemòlisi per així evitar el risc de kernicterus. També pot utilitzar-se la fototeràpia per tractar la icterícia i prevenir hiperbilirrubinemias greus.
Com a tractament profilàctic, per a la isoimmunització materna s'indica la immunoglobulina Rho D (coneguda com Rhogam), de manera intramuscular.
S'indica en dones Rh- amb parelles Rh + en les primeres setmanes d'embaràs, abans que el seu sistema immune comenci a produir anticossos anti Rh.
Amb aquesta vacuna s'evita la sensibilització materna injectant 300 mg d'immunoglobulina Rho D, que permet la neutralització d'aproximadament 30 ml de sang provinent de l'fetus. També pot indicar postpart o posterior a un avortament en mares Rh-.
referències
- Francisco Uranga. Obstetrícia Pràctica. 5a Edició. Editorial Intermédica. Immunohematologia obstètrica. Pàg. 825-844.
- Jorge Hernández Creu. Sapiens Medicus. Incompatibilitat vs isoimmunització. Recuperat de: sapiensmedicus.org
- Hector Baptista. Usefulness of direct antiglobulin test in neonatal screening. (2007) Recuperat de: scielo.org.mx
- Dharmendra J. Nimavat. Pediatric Hydrops Fetalis. Juliol 25. 2017. Medscape. Recuperat de: emedicine.medscape.com
- Baptista GHA, Trueba GR, Santamaría HC. Grups sanguinis d'importància clínica, fora dels sistemes ABO i Rh. Mèxic: Editorial Prat; 2006. Pàgs. 145-159