Els criteris de Gibbs són una sèrie de pautes clíniques que clàssicament s'han utilitzat per a fer el diagnòstic d'una corioamnionitis. La corioamnionitis és un procés inflamatori agut infecciós de les membranes placentàries acompanyat d'una infecció de l'contingut amniòtic, és a dir, de el líquid amniòtic, de l'cordó umbilical i / o de l'fetus.
La corioamnionitis també rep el nom de infecció intra-amniòtica o amnionitis i pot acompanyar-se de ruptura prematura de les membranes o sac amniòtic i de part prematur. Afecta entre el 2 i 11% de les dones en estat de gestació i en aquests casos a el 5% dels fetus.
Magnificació d'una micrografia d'un cas de corioamnionitis. La capa superior correspon a l'amnios i la inferior a l'cori. S'observa un patró d'inflamació per infecció microbiana (Font: Nephron / CC BY-SA (https://creativecommons.org/licenses/by-sa/3.0) via Wikimedia Commons)
Sempre s'ha de tenir la sospita d'una corioamnionitis quan la gestant presenta un quadre febril sense altre focus infecciós aparent.
La corioamnionitis és una causa important de morbiditat i mortalitat materno-fetal. Per a la mare es relaciona amb un major risc de destret respiratori de l'adult, sèpsia, hemorràgia post part, histerectomia i mortalitat. Per al fetus augmenta el risc de baix puntuació de l'APGAR, sèpsia, hemorràgies, naixement prematur, alteracions de el desenvolupament neurològic i mort fetal.
Si bé els criteris de Gibbs permeten fer un diagnòstic clínic d'aquesta patologia, altres proves, principalment l'amniocentesi (presa de mostra de el líquid amniòtic), permeten corroborar el diagnòstic, identificar el germen i instaurar una terapèutica adequada.
Criteris clínics de Gibbs
El 1982, Gibbs i col·laboradors van reportar una sèrie de criteris clínics que permeten fer el diagnòstic de la corioamnionitis. Aquests criteris segueixen vigents, tot i que han estat modificats i complementats.
Criteris Clínics de Gibbs:
- Aparició de febre materna major o igual a 37,8 ° C. (Actualment ≥ 38 ° C)
El criteri anterior i dos o més dels següents:
- Taquicàrdia fetal major a 160 batecs / minut.
- Leucocitosi materna major a 15000 leucòcits / mm3.
- Irritabilitat uterina manifestada per dolor a la palpació o amb els moviments fetals i / o amb les contraccions uterines.
- Leucorrea vaginal o secrecions vaginals pudents.
Alguns d'aquests criteris són molt inespecífics i permeten tenir la sospita de la corioamnionitis, però han de ser confirmats per mitjà d'una amniocentesi.
En l'amniocentesi es fa un estudi bioquímic de el líquid amniòtic per mesurar la glucosa i la presència de leucòcits i un estudi microbiològic amb tinció de Gram, a més d'un cultiu i antibiograma, per microorganismes aeròbics i anaeròbics.
En els casos en que tècnicament no es pot fer l'amniocentesi, com ara quan s'han trencat els sacs i hi ha anhidramnios, els criteris de Gibbs són els que poden orientar el diagnòstic.
Altres criteris diagnòstics
En alguns casos, encara que no es compleixin els criteris de Gibbs, es pot sospitar d'una corioamnionitis quan la mare té febre persistent sense altre focus aparent, signes d'irritabilitat uterina i proteïna C reactiva (PCR) augmentada. En aquests casos alguns exàmens paraclínics poden ajudar a confirmar el diagnòstic.
El hemograma i la proteïna C reactiva mostren una leucocitosi i increment en la PCR.
L'amniocentesi pot mostrar nivells molt baixos de glucosa (menys de 5%), fins i tot poden visualitzar-se els gèrmens amb la tinció de Gram. Un cop feta l'amniocentesi s'indicarà cultiu i antibiograma de la mostra. Això podrà confirmar el diagnòstic de corioamnionitis.
Les proves d'cardiotocografia fetal sense estrès (NST) poden mostrar, en aquests casos, freqüències cardíaques fetals molt elevades (més de 160 x minut) i activitat dinàmica uterina irritativa que no respon als tocolíticos.
Una altra prova que permet avaluar l'estat fetal és l'anomenat "perfil biofísic fetal", que és una prova ecosonografica en temps real que permet avaluar els moviments espontanis de l'fetus, els moviments respiratoris, el to muscular i el líquid amniòtic. El perfil biofísic en aquests casos està alterat.
Si la temperatura materna, sense altre focus infecciós aparent, és més gran o igual a 38 ° C està indicat fer un hemocultiu.
tractament
Un cop confirmat el diagnòstic clínic de corioamnionitis s'ha d'interrompre l'embaràs qualsevol sigui l'edat de la gestació i col·locar antibiòtics. La amnionitis no és una indicació de cesària. Es procedirà a la cesària només sota indicacions obstètriques.
El part vaginal és una via molt més segura, ja que representa un menor risc per a la mare. Durant el part vaginal s'ha de mantenir un monitoratge fetal continu i tractament antibiòtic de la mare. El lapse fins al part no ha de superar les 12 hores.
Els antibiòtics d'elecció inicialment són:
- Gentamicina: 1.5 mg / kg IV com a dosi inicial per seguir amb 1 mg / kg IV cada 8 h (si no hi ha compromís renal).
- Clindamicina: 900 mg IV cada 8 h.
- Penicil·lina: 3.000.000 unitats IV cada 4 h.
- Vancomicina: 15 mg / kg i piperacil·lina / tazobactam 4.5 g IV cada 6 h.
El tractament es manté fins després de finalitzat el part. Si després del part persisteix la febre, es manté el tractament i es faran les modificacions d'acord amb el resultat dels cultius i antibiogrames ja indicats.
Després de l'enllumenament es prendrà mostra de la placenta per a cultiu i s'indicarà estudi anatomopatològic de la mateixa.
Cesària primerenca (Font: See page for author / CC BY (https://creativecommons.org/licenses/by/4.0) via Wikimedia Commons)
Normes d'asèpsia
Si hi ha la indicació formal d'interrompre l'embaràs amb cesària, s'han de seguir certes normes especials d'asèpsia durant la cirurgia per evitar la contaminació dels teixits extrauterins. Entre aquestes normes es poden anomenar les següents:
- S'han d'usar compreses per evitar que el líquid amniòtic contaminat s'escorri fora de l'úter.
- L'ús de l'electrobisturí ha de restringir.
- Han de rentar-se minuciosament totes les àrees o teixits que puguin haver-se contaminat i infectat.
- El cirurgià ha de canviar-se els guants per procedir a el tancament de la paret abdominal.
- No existeixen avantatges pel que fa a les diferents vies d'abordatge de la cesària, ja que la incidència d'infeccions en aquests casos és la mateixa.
- En el postoperatori i per un període de al menys 7 dies s'ha de mantenir la teràpia amb antibiòtics.
Atès que el major factor de risc per a amnionitis per fongs són els embarassos amb DIU o amb cerclatge, en aquests pacients de d'afegir a el tractament antibiòtic fluconazol 400 mg / dia IV.
Depenent de les setmanes de gestació (30 a 33 setmanes) es col·locarà tractament per promoure la maduració pulmonar de l'fetus. En aquests casos, si és possible, haurà d'esperar 48 hores abans d'interrompre l'embaràs per poder col·locar dues dosis de betametasona.
referències
- Cunningham, F., Leveno, K., Bloom, S., Spong, CI, & Dashe, J. (2014). Williams Obstetrics, 24E. Mcgraw-hill.
- Espitia-De la Hoz Franklin J. (2008) Diagnosi and treatment of clinical corioamnionitis. Revista colombiana d'obstetrícia i ginecologia Volum 59 No. 3
- Kasper, DL, Hauser, SL, Longo, DL, Jameson, JL, & Loscalzo, J. (2001). Harrison 's principles of internal medicine.
- McCance, KL, & Huether, ES (2018). Pathophysiology-Ebook: the Biologic basis for disease in adults and children. Elsevier Health Sciences.
- Oats, JJ, & Abraham, S. (2015). Llewellyn-Jones Fundamentals of Obstetrics and Gynaecology E-Book. Elsevier Health Sciences.
- Phelan, JP (2018). Critical care Obstetrics. John Wiley & Sons.