- símptomes
- símptomes generals
- etapes simptomatològiques
- tipus
- causes
- factors predisposants
- causes directes
- tractament
- Estabilitzar a l'pacient
- Control de la infecció
- cirurgia
- referències
La gangrena de Fournier és una infecció intensa i destructiva de teixits tous que involucra les zones perineal i genital. La ràpida progressió de la infecció i la seva capacitat d'afectar diversos teixits fins a produir necrosi, és la característica principal d'aquesta patologia. L'extensió a abdomen o cuixes és possible a causa de la intensitat de l'quadre.
Aquesta gangrena està considerada un tipus de fascitis necrotitzant, infecció bacteriana que progressa ràpidament i envaeix plans profunds -fins i tot la fàscia que recobreix els músculs- fins destruir-los. La ràpida progressió de la infecció i un risc alt de mortalitat fan que es consideri una emergència mèdica.
Aquesta infecció deu el seu nom a el metge que la va descriure per primera vegada. El 1883 el venereólogo francès Jean-Alfred Fournier va observar la presència d'una fascitis necrotitzant en els genitals d'homes joves. La troballa era molt rar, atribuint-se a l'acció simultània de diversos agents bacterians.
Les causes d'aquesta patologia són diverses i depenen de l'associació de diversos factors. L'edat, la immunosupressió i malalties cròniques com la diabetis són alguns factors que predisposen a la fascitis necrotitzant.
La gangrena de Fournier és una condició molt infreqüent. Es calcula que la seva prevalença és de l'0,02% respecte a altres patologies. És més comú en homes i el grup d'edat més afectat són la gent gran, a partir dels 60 anys d'edat. Els traumatismes i els estats d'immunosupressió són condicionants de la seva aparició en persones joves.
símptomes
La característica clínica més significativa de la gangrena de Fournier és la ràpida evolució i agressivitat de la malaltia. Inicialment es presenta com un quadre infecciós de parts toves perineals. Posteriorment, la progressió és ràpida, presentant mort de teixit -o necrosis- en un petit lapse de temps.
El dolor localitzat és un símptoma present des del principi de la malaltia. Símptomes i signes clínics associats són malestar general, febre i inflamació local amb rubor, edema, i calor. És freqüent que la intensitat de el dolor sigui desproporcionat respecte als signes clínics d'inflamació.
símptomes generals
- Malestar inespecífic.
- Febre.
- Dolor, el símptoma inicial, que pot desaparèixer segons progressi la necrosi i destrueixi els nervis sensitius.
- Inflamació, expressada en edema, rubor i calor local.
- Destrucció massiva dels teixits superficials i profunds o gangrena. Això es produeix per la infecció bacteriana de teixits. Una conseqüència és l'obstrucció de les artèries de petit calibre -endarteritis obliterante- que augmenta la necrosi tissular.
- Signes de xoc. La infecció pot fer-se generalitzada, produint hipotensió, taquicàrdia, oligúria, deshidratació, alteració neurològica i coma.
etapes simptomatològiques
- Uns dies abans poden presentar símptomes inespecífics, com debilitat, dolor lleu i difús i febre. Aquests símptomes inicials no proporcionen indicis de la infecció que els ocasiona.
- L'augment de la sensibilitat a la regió perineal, genital o perianal és seguit a l'poc temps de dolor intens. Els primers signes d'inflamació i edema apareixen a la pell, associats a el quadre dolorós. És possible que l'ardor i pruïja es presentin a l'àrea afectada.
- En qüestió d'hores o pocs dies, la inflamació local i el dolor es fan més intensos. La resposta a el tractament inicial amb analgèsics i antibiòtics és escassa.
- Aparició dels primers canvis tròfics en pell. Aquesta es torna fosca i deslluïda. A el tacte pot sentir crepitació, a causa de l'acumulació de gasos sota de l'epidermis. El fregui sobre la pell fa que es desprengui amb facilitat, a causa de la epidermòlisi. El dolor pot desaparèixer a causa de la mort de teixit.
- Establiment de la gangrena. Als primers signes de destrucció de teixits el segueixen àrees desvitalitzades, amb presència d'abscessos o secreció purulenta. La infecció s'estén sota la pell a el teixit cel·lular subcutani, fàscia muscular i fins i tot múscul. La necrosi de teixit per activitat bacteriana produeix una característica olor fètida.
- La profunditat que aconsegueix la infecció pot ocasionar el pas de gèrmens a la circulació sanguínia. En aquest cas es presenta la bacterièmia i sèpsia. El xoc sèptic és una conseqüència de la sèpsia i produeix inestabilitat hemodinàmica expressada en taquicàrdia i hipotensió. El xoc és la causa de la mort si no es controla la infecció.
tipus
La gangrena de Fournier és una forma de fascitis necrotitzant que s'ubica predominantment en l'àrea perineal; és a dir, l'espai entre la regió genital i anal.
La fàscia perineal o fàscia de Colles és la més afectada; però, pot estendre a la fàscia de Dartos de l'escrot o fins a la fàscia de Scarpa abdominal.
La forma clínica, si bé pot iniciar en un punt específic, pot estendre per continuïtat a les zones adjacents. La propagació de la infecció es deu a l'agressivitat d'aquesta. D'acord amb el seu punt d'origen, es poden identificar tres tipus de gangrena:
- Àrea o regió perineal.
- Regió urogenital.
- perianal o anorectal.
causes
Hi ha una relació entre l'estat immunològic de l'pacient i la patogenicitat dels bacteris que produeixen la infecció. Un individu immunodeprimit tindrà més susceptibilitat i poques defenses davant les infeccions bacterianes. Les possibilitats de desenvolupar una gangrena de Fournier són molt altes en aquests casos.
Mentre les causes són els mecanismes directes de la infecció i gangrena, els factors que predisposen contribuiran a la seva aparició i desenvolupament.
factors predisposants
- Diabetis.
- Infecció per VIH.
- Insuficiència renal.
- Insuficiència hepàtica.
- Tractament prolongat amb esteroides.
- Càncer, quimioteràpia o radioteràpia.
- Alcoholisme.
- Obesitat mòrbida.
- Edat avançada.
- Traumatismes repetits en àrea perineal o genital.
causes directes
- Processos infecciosos anorectals: abscessos, fissures, fístules.
- Infeccions genitourinàries.
- Piodermitis o infeccions de pell, com cel·lulitis o abscessos.
- Cremades profundes a la zona perineal, anorectal o genital.
- Traumatismes severs de l'àrea perineal o genital.
- Cirurgies complicades tant en tracte genitourinari com a regió anal o rectal.
- Càncer en zones properes.
- laparotomies complicades.
- Infeccions intraabdominals o pèlviques.
És important tenir en compte que en individus susceptibles qualsevol procés inflamatori o infecciós en les àrees perineal, genital o anal pot ocasionar una gangrena de Fournier.
tractament
A causa de la gravetat de el quadre clínic, l'acció immediata determinarà la supervivència de l'pacient. El maneig terapèutic de la gangrena de Fournier ha de ser multidisciplinari, depenent de la causa. Els cirurgians seran els responsables directes, amb el suport de metges internistes, intensivistes i infectòlegs.
La severitat i ràpida progressió dels símptomes d'aquesta malaltia mereix tractament seguint tres línies d'acció: estabilitzar a l'pacient, controlar la infecció i realitzar neteja quirúrgica i reconstructiva.
Estabilitzar a l'pacient
El tractament estarà dirigit específicament a compensar l'estat general de l'pacient, sobretot si presenta sèpsia o signes de xoc:
- Hidratació endovenosa.
- Nutrició parenteral.
- Tractament de la malaltia de base.
Control de la infecció
L'ús d'antibiòtics combinats cal, a causa de la presència de diversos tipus de bacteri. La triple antibioticoteràpia tindrà com a finalitat oferir una àmplia cobertura antimicrobiana a l'pacient. Tot i que les pautes terapèutiques varien, es combinen tres tipus d'antibiòtics:
- Per gèrmens gram positius: piperazilina / tazobactam o ciprofloxacina.
- La cobertura contra gèrmens gram negatius: aminoglicòsids com la amikacina.
- Gèrmens anaerobis: clindamicina o metronidazol.
cirurgia
El tractament quirúrgic és el més important. Aquest tindrà per objectiu realitzar la neteja de les zones afectades a l'eliminar el teixit necròtic.
Aquest procediment pot requerir més d'una intervenció. En un segon temps es repararà el teixit danyat per realitzar la reconstrucció anatòmica i funcional.
referències
- Pais, VM (2018). Fournier gangreni. Recuperat de emedicine.medscape.com
- Nall, R. (2018). What causi Fournier 's gangreni? Recuperat de medicalnewstoday.com
- Pendick, D. (2017). Everything you should known about Fournier 's gangreni. Recuperat de healthline.com
- Cancino, C.; Avendaño, R.; Poblete, C.; Guerra, K. (2010). Gangrena de Fournier. Recuperat de mingaonline.uach.cl
- WebMD (2017). Què és el Fournier 's gangreni ?. Recuperat de webmd.com
- Schulz, SA (2017). Necrotizing fascitis. Recuperat de emedicine.medscape.com