- Característiques de l'expedient clínic
- components
- historial clínic
- importància
- Exemple d'expedient clínic
- referències
L' expedient clínic és un document legal i confidencial en el qual es registren les dades d'un pacient, dades necessàries per establir els diagnòstics, prescriure el tractament mèdic i planificar les cures d'infermeria si són necessaris.
En alguns centres de salut i depenent dels països, es considera l'expedient clínic equivalent a la història clínica de l'pacient. Quan es consideren diferents, l'expedient inclou a la història clínica.
El bon maneig de la informació inclosa en aquest expedient li dóna protecció legal a l'pacient, als professionals de la salut involucrats en l'atenció de l'pacient ia la institució. Resulta de gran utilitat per donar suport als programes d'ensenyament, per als estudis clínics i estadístiques entre d'altres.
L'expedient clínic és la història de l'estat de salut d'un pacient, és un instrument escrit que conté antecedents, exàmens paraclínics, proves de laboratori, diagnòstics, pronòstics, tractaments, respostes de l'pacient a aquests tractaments.
S'hi registren les dades necessàries per a l'equip de salut. Inclou totes les notes d'evolució, les interconsultes, les referències, els episodis d'hospitalització, cirurgies etc., és a dir, conté un registre cronològic dels estats de salut de l'pacient.
L'expedient clínic s'obre, generalment, quan el pacient acudeix a una institució mèdica, pública o privada, per sol·licitar algun tipus d'atenció mèdica. En alguns països que posseeixen serveis d'atenció pública s'estableixen normes per registrar i organitzar els expedients clínics.
En algunes institucions de salut, per a les consultes externes, l'expedient metge no s'obre el dia de la consulta sinó en dies previs a prop de la mateixa, de manera que es puguin obtenir totes les dades personals de l'pacient i se li assigni el nombre de identificació a l'expedient. Actualment moltes institucions utilitzen els registres digitalitzats.
Característiques de l'expedient clínic
És un document confidencial, la informació allà continguda ha de manejar amb discreció i d'acord amb els codis de deontologia mèdics. L'expedient clínic li pertany a la institució o a l'prestador de el servei mèdic. No obstant això, el pacient té drets sobre la informació per a la protecció de la seva salut.
Tot expedient mèdic ha de contenir la informació precisa d'identificació de l'pacient. Tots els fulls de notes o informes de l'expedient han d'estar identificats amb el nom de el pacient, la data i hora de cada procediment i el nom complet i signatura autògrafa o digital de què l'elabora.
Ha de ser un reflex veraç de el curs de la malaltia de l'pacient i les seves dades no poden ser alterats o falsejats. El llenguatge ha de ser precís, tècnic i en el possible no ha d'incloure abreviacions o sigles, ha de tenir la lletra llegible sense esmenes o guixades i conservar-se en bon estat.
En certs països hi ha normes per al maneig dels expedients clínics i les institucions públiques i privades tenen l'obligació de conservar els expedients clínics per un període mínim de cinc anys després de l'última consulta registrada.
En resum, es poden enumerar les característiques generals de l'expedient clínic:
-Bé identificat.
-Confidencial.
-Segur (Només el personal de salut autoritzat tindrà accés).
-Disponible (en el moment en què es requereixi).
-Intransferible.
-Legible.
-Veraz.
-Ha de tenir exactitud i precisió en els seus continguts.
-Elaborarse amb rigor tècnic.
-Va completar.
-Ha incloure la Identitat de tot facultatiu o personal de salut que intervingui en l'assistència de l'pacient i en el maneig mèdic. Nom complet, signatura autògrafa o digital i cèdula Professional.
components
-Full frontal: dades per a la identificació de centre de salut entre els quals s'inclogui el tipus, el nom i l'adreça. Nom, sexe, edat i direcció d'habitació d'el pacient i les altres dades que siguin necessàries, especialment aquells que exigeixin les disposicions sanitàries.
-Història clínica completa.
-Notes d'evolució.
-Resultats de laboratori i gabinet.
Fitxa de registre.
-En cas d'hospitalització: nota d'ingrés, notes d'evolució i nota de graduació, nota inicial d'urgències si el pacient ha ingressat pel servei d'emergència, notes d'observació, notes preoperatòries i notes post-operatòries, si és el cas.
Nota de referència i / o trasllat.
-Interconsultas i referències.
-Fulls de treball social.
Altres documents: consentiment informat. Full d'infermeria. Full d'indicacions mèdiques.
historial clínic
La història clínica ha de ser omplerta pel metge tractant i consta de:
-Interrogatorio: fitxa d'identificació, antecedents familiars i condicions hereditàries, antecedents personals patològics (incloent les addiccions, si n'hi va haver), i no patològics, patiment o qualsevol malaltia actual (incloent fumar, beure alcohol i altres) i interrogatori per aparells i sistemes corporals.
-Exploració física. Haurà de tenir com a mínim: hàbits (esportistes, sedentaris, etc.), signes vitals (pols, temperatura corporal, pressió arterial, freqüència cardíaca i freqüència respiratòria), dades del cap, de coll, de tòrax, de l'abdomen, dels membres (superiors i inferiors) i dels genitals.
-Resultats d'estudis anteriors i actuals.
-Tractaments o teràpies emprades prèviament i els seus resultats.
-Diagnósticos.
-Tractament i indicacions mèdiques; en el cas de medicaments, assenyalant com a mínim: dosi, via i periodicitat.
-Notes d'evolució, les quals han de ser escrites pel metge a càrrec en cada consulta ambulatòria.
importància
L'expedient clínic és el document que s'elabora com a resultat de l'entrevista metge-pacient, així com la bitàcola de cada pacient hospitalitzat. Cada expedient guarda les dades clíniques ordenats, de cada cas clínic que arriba a l'hospital o de cada pacient que ingressi en un consultori. És la base per a l'assistència, docència i investigació en medicina.
No és només un paper més en la burocràcia institucional, o un mer tràmit administratiu, la importància de l'expedient clínic transcendeix la relació metge-pacient. Per al malalt, el tenir un expedient, vol dir confiança, denota, a més, que se li posa atenció.
Per al metge tractant, és la base de dades que li proporciona elements per al diagnòstic i tractament, inclou dades per a programes d'estudi, d'investigació o de tractament per a casos específics.
Per al metge en formació, l'expedient clínic és el seu instrument d'aprenentatge valuós. A les sessions clíniques l'expedient és l'eix fonamental que relaciona la teoria amb la pràctica
Per a la infermera, l'expedient clínic és un instrument de comunicació amb els metges tractants, en ell s'inclouen les observacions i el resultat de la vigilància contínua que resulten habitualment decisives per al maneig terapèutic.
És la base de dades de la investigació clínica, permet computar les dades de morbiditat i mortalitat i implementar els sistemes de vigilància epidemiològica i educació sanitària, entre d'altres.
Si l'expedient clínic és electrònic s'obtenen diversos avantatges com l'espai d'emmagatzematge. La informació està disponible de manera immediata, tant per al metge tractant com per a qualsevol consulta de el personal autoritzat. A més es poden emetre les ordres a farmàcia, laboratori i exàmens mèdics de manera immediata en els sistemes interconnectats.
Exemple d'expedient clínic
A continuació un exemple d'un format de part d'un expedient clínic electrònic desenvolupat per la companyia «Handy Patients Enterprise», d'origen suís i implementat en molts països europeus i americans.
Exemple d'un expedient clínic electrònic (Font: via Wikimedia Commons)
referències
- Edwards, JC, Brannan, JR, Burgess, L., Plauche, WC, & Marier, RL (1987). Casi presentation format and clinical reasoning: a strategy for teaching medical students. Medical teacher, 9 (3), 285-292.
- Kurtz, S., Silverman, J., Benson, J., & Draper, J. (2003). Marrying content and process in clinical method teaching: enhancing the Calgary-Cambridge guides. Academic Medicine, 78 (8), 802-809.
- Manual de l'expedient clínic electrònic, MDEC (2011). Direcció General d'Informació en Salut. Secretaria de Salut, Mèxic.
- Merino Casas, MJ, Ruiz Zavala, JH, Romero, AD, Martínez Franco, AI, Martínez González, AA, Varela, TV,… & Jurat Núñez, AG (2016). Percepció de la utilitat de l'Expedient Clínic Electrònic en un Institut Nacional de Salut. Revista CONAMED, 21 (4).
- Spitzer, RL, Williams, JB, Gibbon, M., & First, MB (1992). The structured clinical interview for DSM-III-R (SCID): I: history, rationale, and description. Archives of General Psychiatry, 49 (8), 624-629.
- Varela, DE (2017). Percepció dels pacients i funcionaris sobre la implementació de l'expedient clínic electrònic de l'Ministeri de Salut de Panamà.
- Waitzkin, H. (1984). Doctor-patient communication: clinical Implications of social scientific research. Jama, 252 (17), 2441-2446.