- Característiques principals
- error humà
- Complexitat no és sinònim d'efectivitat
- Exemples d'esdeveniments cuasifallas
- cas 1
- cas 2
- cas 3
- Temes d'interès
- referències
Un esdeveniment cuasifalla, també anomenat gairebé falla o quasi falla, és tota acció que va poder haver originat un esdeveniment advers però que, per sort o per una intervenció oportuna, no va ocórrer. En algunes literatures s'assumeix també com cuasifalla a l'error mèdic que, encara que hagi existit, no hagués estat identificat, de manera que no queda registre de la mateixa.
Identificar i analitzar les cuasifallas permet identificar on són les possibles debilitats en el sistema d'atenció i les fortaleses de la mateixa, donat que algun element d'aquest sistema va aconseguir determinar i detenir l'esdeveniment advers.
Al seu torn, un esdeveniment advers és aquell dany sofert pel pacient durant el procés d'atenció mèdica, originant la prolongació de l'hospitalització i / o alguna discapacitat en el moment de l'alta.
Els termes d'esdeveniments adversos i quasi falles són utilitzats generalment en els sistemes de control de qualitat d'atenció mèdica per tractar els assumptes de seguretat de l'pacient i la gestió de riscos hospitalaris.
Característiques principals
En l'àrea de salut resulta de gran importància el registre dels esdeveniments cuasifalla, donada la recerca de la qualitat d'atenció i la seguretat de l'pacient. Les característiques més rellevants de l'esdeveniment cuasifalla en són les següents:
- L'esdeveniment quasi falla té un potencial mal a l'pacient.
- A l'ésser detectat abans que ocorri un esdeveniment advers, permet el sistema de salut determinar la fortalesa de la mateixa.
- Alguns estudis suggereixen que els esdeveniments cuasifallas poden ser de dos tipus: els que són detectats abans d'arribar a l'pacient i els que arriben a el pacient però no causen danys.
- La recurrència de l'esdeveniment implica una probabilitat important de resultats adversos greus, el que suggereix que hi ha falles operacionals en el control administratiu de salut.
- Aquest tipus d'esdeveniments estadísticament és de major freqüència que els adversos, encara que en la seva majoria moltes vegades no són registrats com a tal.
- Els factors o elements influents en aquest tipus d'esdeveniments són: possibilitat d'error humà, complexitat de l'tractament o procediment i deficiències de el sistema de salut.
error humà
Pel que fa a l'error humà en l'àrea de salut, es considera com un aspecte de gran interès perquè encara que els professionals de la salut es troben entre els més qualificats i dedicats, treballen en sistemes amb imperfeccions.
D'això es deriva que el control de riscos de l'pacient i el registre de falles en el sistema es consideri de vital importància.
Complexitat no és sinònim d'efectivitat
El sistema ha de ser dissenyat de manera que resulti fàcil fer el correcte i sigui difícil cometre errors. No obstant això, no vol dir que necessàriament hagi de ser complex, perquè com més complex un sistema, des del punt de vista sistèmic, és més propens a l'ocurrència d'errors.
Un sistema d'atenció en salut en el qual es vegi reduïda la quantitat de passos a executar i que posseeixi un control de variables i accions clares, evitarà les deficiències que poguessin estar latents en el mateix.
El registre de cada esdeveniment cuasifalla en tot sistema hauria de ser de caràcter obligatori, encara que en moltes oportunitats és obviat. Aquesta situació implica que no s'assoleixin detectar les deficiències de sistema en estudi i aquesta situació es converteixi en el possible proper esdeveniment advers.
Exemples d'esdeveniments cuasifallas
Com es va explicar anteriorment, alguns estudis sobre el tema classifiquen els esdeveniments cuasifallas en dos tipus: els detectats abans d'arribar a l'pacient i els que arriben a el pacient però no causen danys.
En funció d'això, el detectat abans d'arribar a el pacient pot ocórrer per fortaleses d'ell mateix sistema i controls planificats per l'organització, o per intervencions no planificades (casualitat).
cas 1
Es considera a un pacient que ingressa a l'hospital i és internat en una habitació compartida.
La infermera de torn es disposa a administrar els medicaments indicats pel metge tractant, però inadvertidament li dóna les pastilles a l'altre pacient a l'habitació.
L'altre pacient reconeix que aquests no són els seus medicaments, no els pren i alerta a la infermera perquè els medicaments puguin ser administrats a l'pacient correcte.
Aquesta situació implica un alt potencial de dany, ja que un pacient amb deteriorament cognitiu o menys conscient pot haver pres els medicaments incorrectes.
cas 2
L'encarregat de la farmàcia de l'hospital, a l'dispensar els medicaments de l'pacient, s'observa en el sistema que dit pacient es troba prenent en l'actualitat un altre medicament que implica una contraindicació coneguda.
Decideix dirigir-se a el metge supervisor, li notifica que un dels metges de guàrdia va receptar medicaments que contraindiquen i sol·licita l'aprovació de l'eliminació de la sol·licitud.
El metge coincideix amb el criteri i procedeix amb l'anul·lació de la recepta mèdica, ja que no ocorre un esdeveniment advers donat el control dut amb els registres previs en el sistema dels medicaments de l'pacient.
cas 3
Arriba una pacient inconscient a la sala d'urgències, sense familiars ni acompanyants. En l'atenció es decideix aplicar un medicament a el qual curiosament resulta al·lèrgica.
Un dels metges residents es dóna compte i immediatament s'aplica el medicament per mitigar l'al·lèrgia. Aquesta cedeix, sense generar danys a l'pacient, ni afectant la seva propera recuperació.
Molts d'aquests esdeveniments no són registrats, restant-li importància. De l'correcte reporti i control dels esdeveniments quasi falles s'evita la possibilitat que ocorri un esdeveniment advers en l'atenció al pacient.
Temes d'interès
Esdeveniment sentinella.
referències
- Agency for Healthcare Research and Quality (2017)._ Adverse Events, Near Misses, and Errors. Pres de psnet.ahrq.gov
- González-de Jesús C, Sants-Guzmán J, Martínez-Ozuna G. Desenvolupament de la capacitat d'identificar i reportar esdeveniments adversos en estudiants de pregrau. Educació Mèdica Pres de: ems.sld.cu
- Sheikhtaheri, A. (2014). Near Misses and Their Importance for Improving Patient Safety. Iranian Journal of Public Health. Pres de ncbi.nlm.nih.gov
- The National Safety Council. Reporting near misses. Pres de safetyandhealthmagazine.com
- Society of Hospital Medicine (2006). Near Misses. Pres de the-hospitalist.org