ESDEVENIMENT SENTINELLA: CARACTERÍSTIQUES I EXEMPLES - MEDICINA - 2025

Un esdeveniment sentinella és tota aquella situació inesperada, no relacionada amb la història natural de la malaltia, que posa en risc la integritat física, la salut i fins i tot la vida de l'pacient. En general els esdeveniments sentinella tenen a veure amb l'exercici de el personal sanitari.

Aquests esdeveniments estan associats en la majoria dels casos a errors humans o dels equips durant el procés de cura de la salut. La importància de la correcta identificació dels esdeveniments sentinella està en què la majoria són evitables a l'implementar protocols d'actuació correctes. La meta és que la seva taxa s'aproximi a zero.

Llista de verificació per a la prevenció d'esdeveniments sentinella durant una cirurgia

Els esdeveniments sentinella tenen implicacions ètiques i legals per al personal i per a la institució. Encara que l'execució de tot acte mèdic té responsabilitat individual, les institucions han de garantir la seguretat dels pacients. Per això implementen protocols d'actuació en cada cas, així com mesures de supervisió adequades.

Característiques principals

Perquè un esdeveniment advers sigui considerat com un esdeveniment sentinella, ha de complir amb dues característiques fonamentals:

- Produir dany o posar en risc la salut o la vida de l'pacient.

- Estar relacionat amb un procediment durant el procés de cura de la salut, encara que no es tracti d'un procediment mèdic en si.

En aquest sentit és molt important el primer punt, ja que hi ha la tendència de catalogar qualsevol error durant la cura de l'pacient com un esdeveniment sentinella, per insignificant que sigui, i això no és correcte.

Produeix dany o posa a l'pacient en risc

Prenguem el cas d'un auxiliar de laboratori que prendrà una mostra de sang i no aconsegueix fer-ho en la primera punció, i és necessari provar de fer unes dues vegades més.

Indubtablement això genera incomoditat a l'pacient, però en cap cas posa en risc la seva salut o la seva vida, de manera que no es pot catalogar com un esdeveniment sentinella.

Per contra, vegem el cas en què a un pacient a qui se li van indicar 3 unitats d'heparina, i en el seu lloc se li administren 3 unitats d'insulina perquè es van confondre els flascons.

En aquest cas, l'administració de la insulina pot induir hipoglucèmia en un pacient no diabètic i podria conduir-lo a la mort. Per tant, aquest és un esdeveniment sentinella.

Relacionat amb un acte executat per a la cura de la salut de l'pacient

Si un pacient es cau del llit a casa rebent un medicament donat, es tracta d'un esdeveniment advers, però si la caiguda ocorre de la llitera mentre es passa a la taula de Raigs X, es tracta d'un esdeveniment sentinella.

Com es pot veure, en tots dos casos es tracta d'una caiguda i en cap dels dos esdeveniments s'estava desenvolupant un acte mèdic en si (injecció, cirurgia, estudi, etc.). No obstant això, en el segon cas es tracta d'un esdeveniment sentinella, ja que va ocórrer en un trasllat dins d'una institució sanitària per realitzar un estudi relacionat amb la salut.

Com la caiguda és capaç de produir dany a la salut i la vida de l'pacient, la segona caiguda compleix amb les dues condicions per a qualificar-la com un esdeveniment sentinella.

Diferència entre esdeveniment sentinella i esdeveniment advers

Els esdeveniments sentinella es caracteritzen per generar-se en el marc d'una intervenció mèdica i depenen de les condicions de l'entorn mèdic i de l'acompliment de el personal sanitari.

En canvi, els esdeveniments adversos tenen variables lligades a l'pacient ia la seva reacció (variables biològiques), així com a elements ambientals que escapen de l'control de el personal sanitari.

Esdeveniments sentinella més comuns

Com ja s'ha esmentat, els esdeveniments sentinella estan associades a un error humà o una falla tècnica durant l'execució d'un acte relacionat directament o indirectament amb la cura de la salut.

Si bé alguns esdeveniments sentinella poden ser classificats com mala praxi mèdica, altres no. Per això en ocasions es confonen ambdós termes quan en realitat en cert punt es solapen, però no són el mateix.

Entre els esdeveniments sentinella més comuns destaquen:

- Caigudes de pacients.

- Lesions produïdes per mal funcionament d'un equip.

- Cirurgies en el lloc equivocat.

- Realització de procediments erronis.

- Demora en implementar un tractament per alguna circumstància.

- Confusió en l'administració d'un medicament.

- Administració d'hemoderivats que estaven destinats a un altre pacient.

- Indicació i / o administració de medicaments contraindicats.

La llista és llarga i pot estendre encara més, abastant una àmplia gamma d'actes mèdics i paramèdics. Per això és tan important el seguiment i control dels esdeveniments sentinella.

Així mateix és de summa importància el desenvolupament de protocols orientats a evitar a l'màxim l'error humà i la falla dels equips. L'objectiu és que els esdeveniments sentinella s'apropin a zero.

exemples

Alguns exemples d'esdeveniments sentinella són:

- El pacient es va tallar amb una làmina solta de la cadira de rodes.

- Es va operar l'ull dret en lloc de l'esquerre

- Es va intentar realitzar una cirurgia completa de trauma quan estava indicat un control de danys.

- Un pacient amb apendicitis és operat 24 hores després del seu ingrés perquè no es comptava amb els materials o el personal per realitzar l'operació abans, tot i que - estava indicat realitzar-la el més aviat possible.

- El pacient que rep insulina en lloc d'heparina.

- Es pot donar el cas que arriben dos concentrats globulars: l'A per al pacient 1 i el B per al pacient 2. Però quan es van a col·locar hi ha una falla de verificació i cada pacient rep el concentrat globular que corresponia a l'altre.

- Un pacient que es coneix com al·lèrgic a la penicil·lina rep una dosi d'aquest antibiòtic.

Quasi-falla

Finalment, és important esmenta a les les quasi-falles. Aquestes no són més que esdeveniments sentinella en potència que es van evitar a causa que els protocols de control i supervisió van funcionar correctament.

Prenent com a exemple dos dels esdeveniments sentinella més comuns esmentats prèviament. Pot ser que els hemoderivats s'anaven a administrar a l'pacient equivocat; però, atès que el nombre de transfusió han de signar el metge, la infermera i la bioanalista, un dels responsables es va adonar i va corregir l'error.

El mateix pot aplicar-se a la cirurgia de l'ull equivocat; en aquest cas es pensava que s'anava a operar l'ull dret, però en la llista de verificació de l'instrumentista i el metge anestesiòleg es va poder constatar que la cirurgia programada era la d'l'ull esquerre, evitant-se així un error greu.

En tots dos casos els esdeveniments es cataloguen com quasi-falles, considerant-se que va ser un esdeveniment sentinella avortat a causa de la correcta execució de les mesures de control.

referències

1. Alert, ES (2008). Behaviors that undermine a culture of safety. Sentinel event alert, (40).
2. Alert, ES (2006). Using medication Reconciliation to prevent errors. Periòdic on Quality and Patient Safety, 32 (4), 230-232.
3. Baker, EL (1989). Sentinel Event Notification System for Occupational Risks (SENSOR): the concept. American Journal of Public Health, 79 (Suppl), 18-20.
4. Saufl, NM (2002). Sentinel event: wrong-site surgery. Journal of PeriAnesthesia Nursing, 17 (6), 420-422.
5. Vaig esdevenir, J., Chutkan, N., Norvell, DC, & Dettori, JR (2010). Avoiding wrong site surgery: a systematic review. Spine, 35 (9S), S28-S36.
6. Seiden, SC, & Barach, P. (2006). Wrong-side / wrong-site, wrong-procedure, and wrong-patient adverse events: are they preventable ?. Arxivis of surgery, 141 (9), 931-939.
7. Seiden, SC, & Barach, P. (2006). Wrong-side / wrong-site, wrong-procedure, and wrong-patient adverse events: are they preventable ?. Arxivis of surgery, 141 (9), 931-939.
8. Knight, N., & Aucar, J. (2010). Utilitza of an Anatomic marking form es an alternative to the Universal Protocol for Preventing Wrong Site, Wrong Procedure and Wrong Person Surgery. The American Journal of Surgery, 200 (6), 803-809.