EPISIORRAFIA: TÈCNICA, TIPUS I CURES - MEDICINA - 2026

La episiorrafia és la sutura que s'efectua per reparar una episiotomia. La episiotomia és una incisió quirúrgica que es realitza a la zona de l'perineu de la dona amb l'objecte de facilitar l'expulsió el fetus sense que passin estrips.

La episiotomia pot efectuar-se amb unes tisores especial o amb un bisturí. Aquesta incisió inclou diversos plans com la pell, les fàscies, el múscul i la mucosa vaginal. Quan es fa la episiorrafia ha suturarse cada pla amb el tipus de sutura adequada (generalment s'usen sutures reabsorbibles) i amb una tècnica particular.

Dona embarassada hospitalitzada. Photo by Sharon McCutcheon on Unsplash

Les paraules episiotomia i episiorrafia tenen una arrel grega comú: "epision" o "episeion", que fa referència a al pubis. Aquests procediments impliquen una incisió i sutura d'una zona anomenada perineu. El perineu té una zona superficial i una zona profunda, amb forma de rombe i situada a la zona genital.

Si es traça una línia horitzontal imaginària que passi per les tuberositats isquiáticas, el rombe que conforma el perineu es divideix en dos triangles, un de superior on es troba la zona urogenital i un altre inferior on es troba la zona anal.

El perineu conté pell, múscul i fàscies que són les que es tallen en l'episiotomia juntament amb la paret vaginal i que han de ser suturadas a la episiorrafia. Tres músculs principals es troben a la zona perineal de la dona: el isquiocavernoso, el transvers superficial de l'perineu i el bulbocavernoso.

La episiotomia i, per tant, la episiorrafia estan indicades per causes maternes davant la imminència d'un esquinç vulvo-vagino-perineal, per escurçar el període expulsiu i la intensitat de l'espoderament o per causes fetals com ara sofriment fetal agut, macrocefàlia, posició podàlica, etc.

tècniques

Segons el col·legi americà de ginecologia i obstetrícia, les episiotomies -i conseqüentment les episiorrafias- no han de indicar-se com rutina i el seu ús ha de restringir-se a les indicacions per causes maternes o fetals.

Abans d'iniciar la episiorrafia es col·loca anestèsia local amb lidocaïna. Fins i tot, algunes vegades, en pacients que s'han sotmès a anestèsia epidural per al part, s'ha de reforçar amb anestèsia local per acabar la sutura.

Les tècniques utilitzades per a la episiorrafia depenen de l'tipus d'episiotomia. Existeixen bàsicament dos tipus de episiotomies: un medial i una altra mediolateral. Aquesta última, segons l'escola d'obstetrícia a la qual es faci referència, té diferents inclinacions de tall pel que fa a la línia mitjana.

En els casos d'existir prolongacions o que hi hagi necessitat de reparar estrips, variarà la tècnica d'acord amb el grau d'esquinçament ia l'extensió de la prolongació.

La episiorrafia es fa amb sutures reabsorbibles. A més es fa servir "catgut" cromat (una espècie de niló) per a la sutura de l'múscul i es pot fer servir el mateix tipus de sutura per als altres plans. Alguns obstetres prefereixen les sutures amb poliglicol, ja que resisteixen més la tensió i són aptes per a al·lèrgics reduint la freqüència de dehiscències.

La episiorrafia s'efectua un cop acaba l'expulsió de la placenta i després d'assegurar la recuperació hemodinàmica de la pacient. Permet restaurar l'anatomia i controlar l'hemorràgia, afavorint l'hemostàsia.

Episiorrafia d'una episiotomia medial i mig-lateral

La sutura s'inicia per la mucosa vaginal, començant aproximadament un centímetre per darrere de l'vèrtex de la vagina amb un punt profund d'ancoratge. Es fa una sutura contínua creuada fins a la zona immediata posterior a les carúncules de l'himen.

Un cop suturada la vagina es procedeix a suturar, amb sutura contínua i sense creuar, la porció compromesa el múscul transvers i de l'tendó conjunt en la falca perineal. La sutura es continua fins al vèrtex inferior de l'perineu i d'allí se segueix amb la sutura de la pell.

Per a la sutura de la pell s'afronta tant el cel·lular subcutani com la pell. Aquesta última sutura pot efectuar-se amb sutura contínua o amb punts separats.

Episiorrafia per episiotomies amb prolongacions o per reparar estrips

Els estrips de canal de part es classifiquen en quatre graus.

- Primer grau: afecta la forquilla, la pell de la zona perineal i la vagina sense afectar fàscia o els músculs.

- Segon grau: compromet la fàscia i el múscul.

- Tercer grau: inclou la pell, la mucosa, el perineu, els músculs i l'esfínter anal.

- Quart grau: s'estén comprometent la mucosa rectal i pot incloure estrips de la uretra.

Els estrips de primer grau no sempre requereixen sutura. Quan és necessari s'utilitza un "catgut" molt fi o cola adhesiu per a sutura.

Els esquinçaments de segon grau es suturen seguint els passos descrits per a les episiorrafias de les episiotomies medials i mig-laterals. Els de tercer grau inclouen la reparació de l'esfínter anal, per a això hi ha dues tècniques: una anomenada "end to-end technique" (terme-terminal) i l'altra "overlapping technique" (superposició).

El quart grau implica una reparació en ordre, primer de l'recte, després de l'esfínter de l'anus i després se segueix amb els passos similars als descrits per a la sutura de l'episiotomia medial o mediolateral.

Quan es sutura una prolongació d'una episiotomia es repara primer l'esfínter de l'anus i després es procedeix com es va esmentar anteriorment. La reparació anatòmica s'ha de fer sense deixar espais «morts" que poden omplir-se de sang.

tipus

Hi ha diversos tipus de episiorrafias:

- Les que corresponen a les sutures de les episiotomies medials i mig-laterals.

- Les que s'utilitzen per corregir o suturar els estrips i les prolongacions.

cures

- Les pacients que han estat sotmeses a aquest procediment han d'evitar l'ús de tampons i dutxes vaginals en el període de l'postpart, amb la finalitat d'assegurar la cicatrització adequada i evitar noves lesions.

- Els pacients han de ser informats sobre la necessitat de abstenir-se de tenir relacions sexuals fins que hagin estat re-avaluats pel metge tractant i estiguin completament recuperats.

- No han de realitzar activitats físiques que puguin provocar dehiscències de les sutures, almenys durant les primeres 6 setmanes.

- Han de canviar-se les tovalloles sanitàries cada 2-4 hores. S'ha de mantenir la neteja diària de la zona genital amb aigua i sabó almenys una vegada a el dia i cada vegada que sigui necessari; per exemple, després d'orinar o evacuar. Han assecar la zona utilitzant tovalloles netes o tovalloletes per a nadó.

- El temps mínim necessari per a la cicatrització i absorció de les sutures oscil·la entre 3 i 6 setmanes.

- En els casos en què es compromet l'esfínter anal i el recte s'indica tractament amb antibiòtics.

- S'ha de mantenir una dieta rica en fibres per evitar el restrenyiment i el dolor per evacuar. Pel que fa a l'ús de medicaments per al dolor, es poden indicar aquells que no afectin el nen (llet materna) i només si el dolor és molt intens.

- Les pacients han d'acudir a el metge en cas que augmenti el dolor, que tinguin secrecions vaginals amb pudor, si augmenten les pèrdues sanguínies, si observen zones en què s'obre la ferida o no han evacuat en 4 o 5 dies.

referències

1. Crisp, WE, & McDonald, R. (1953). Control of Pain Following Episiorrhaphy. Obstetrics & Gynecology, 1 (3), 289-293.
2. Dashe, JS, Bloom, SL, Spong, CI, & Hoffman, BL (2018). Williams Obstetrics. McGraw Hill Professional.
3. Moreira, C., & Torres, A. (2013). Guia didàctica per al taller: Episiotomia, episiorrafia, esquinçaments perineals i la seva reparació. Equador: Universitat Tècnica Particular de Loja. Departament de Ciències de la Salut.
4. Phelan, JP (2018). Critical care Obstetrics. John Wiley & Sons.
5. Trujillo, A. (2012). Protocol d'indicacions i tècnica de l'episiotomia i episiorrafia. Nova Granada.
6. Woodman, PJ, & Graney, DO (2002). Anatomy and physiology of the female perineal body with relevance to obstetrical injury and repair. Clinical Anatomy: The Official Journal of the American Association of Clinical Anatomists and the British Association of Clinical Anatomists, 15 (5), 321-334.