EPICRISI: PER A QUÈ SERVEIX, COM ES FA I EXEMPLE - MEDICINA - 2025

La epicrisi és el resum clínic, complet i detallat, que es realitza a l'graduació d'una persona prèviament hospitalitzada. Aquest resum brinda informació sobre el procés d'hospitalització des de l'inici de la malaltia fins a la seva resolució. És l'equivalent a un informe mèdic de graduació.

És responsabilitat de l'metge tractant la redacció de la epicrisi a l'hora de l'graduació hospitalari. Aquesta responsabilitat només es pot delegar als professionals que van estar en relació amb el pacient.

La història clínica d'un pacient posseeix tota la informació referent a l'estat de salut, actual i passat, d'una persona. Durant una hospitalització aquest document és útil tant per conèixer el motiu de consulta o ingrés com l'evolució de el quadre clínic. La epicrisi sintetitza la història clínica amb base a les dades més rellevants continguts allà.

Com qualsevol registre mèdic, la epicrisi posseeix caràcter veraç, legal i confidencial. La informació que conté ha de ser clara, coherent, fidedigna i verificable per la importància per al pacient. És una eina que permet l'orientació mèdica posterior, basada en les dades recents i actualitzades.

Tot i que la epicrisi respecta el contingut i la seqüència de les dades, hi ha variacions en els formats i l'estil de redacció.

Per a què serveix?

Són molts els avantatges que aporta una epicrisi ben realitzada. La utilitat de la epicrisi guarda relació amb el dret de cada individu de conèixer el seu estat de salut i els procediments realitzats per aconseguir la seva millora o curació. A l'hora de l'graduació d'un centre hospitalari, el pacient té el dret a obtenir un informe mèdic.

- Proporciona a l'pacient dades referents a la seva malaltia i els tractaments aplicats per assolir la seva curació o millora.

- Font de referència perquè altres metges coneguin els antecedents patològics d'un individu, així com tractaments previs.

- Constitueix un instrument útil a l'hora d'establir reclams o demandes per mala praxi (legal).

- Exposa els suggeriments i recomanacions per al tractament ambulatori i manteniment de la salut.

Característiques

- Ha de ser objectiva. El contingut de la epicrisi està basat en els registres mèdics que aporta la història clínica. No ha de tenir dades falses ni afegir contingut addicional a l'exposat en altres documents.

- Exposició clara. Tot i contenir llenguatge mèdic, el contingut ha de ser fàcil d'interpretar i entendre.

- Coherent. La seqüència escrita d'esdeveniments de la malaltia ha de guardar relació amb la realitat, quant a evolució i cronologia.

- Veraç. Les dades aportades per la epicrisi han de coincidir amb el que s'exposa pel pacient i el registre realitzat. L'opinió dels metges i la seva avaluació escrita també s'ha d'exposar sense alteracions.

- Document medicolegal. Tant la història com la epicrisi constitueixen el suport de l'acte mèdic realitzat a cada pacient. Qualsevol acció legal -com una demanda- de tenir en compte la informació continguda en aquests documents.

Com es fa?

La epicrisi ha d'estar basada en les dades contingudes en la història clínica. El contingut ha de ser fidel reflex de les dades aportades pel document, d'allí la seva objectivitat; per tant, no admet canvis o modificacions. L'elaboració de l'informe mèdic de graduació correspon a el metge tractant.

dades generals

El document ha de ser elaborat en un format on s'identifiqui la institució de salut. L'estructura de la epicrisi ha de contenir la correcta identificació de l'pacient, que inclogui nom complet, sexe, edat, carnet d'identitat i direcció de residència. És important registrar la data de graduació.

història clínica

- Motiu de consulta i resum de la malaltia.

- Diagnòstic provisional amb què va ser admès en el centre de salut.

- Temps d'hospitalització, indicant data exacta d'ingrés i sortida

evolució

Això explica de manera sintetitzada el curs de la malaltia durant l'hospitalització.

- Estat clínic de l'pacient durant l'hospitalització.

- Resultats d'exàmens mèdics complementaris, com a laboratori, imatges i proves especials.

- Canvis en els diagnòstics causa de avaluacions addicionals o resultats d'exàmens.

- Complicacions durant el període d'hospitalització.

- Troballes d'altres malalties o condicions clíniques diferents a les que van motivar l'ingrés

tractament

Abasta el tractament rebut, tenint en compte les cures mèdiques i medicaments utilitzats; aquest tractament pot ser farmacològic i no farmacològic.

S'inclouen altres procediments com cures realitzades i cirurgia menor. En el cas de cirurgies, s'ha d'especificar el tipus d'intervenció realitzada.

conclusions

Comprèn el judici mèdic o les conclusions posteriors a l'hospitalització. Això estableix el resultat final de l'estat de salut de l'pacient:

- Curació total.

- Curació parcial.

- Persistència de el quadre clínic o la seva consideració com a procés crònic.

- Pronòstic, en cas de no haver millora o ser una malaltia crònica.

recomanacions

- Farmacològiques, exposant la medicació temporal o permanent que s'ha de rebre.

- No farmacològiques. Dietes, recomanacions d'activitat física, règim de repòs.

- Consultes mèdiques posteriors, a càrrec de metge o servei tractant. Això es realitza per verificar l'estat de salut posterior a l'graduació.

- Referència a especialistes, que ocorre en el cas de malalties diagnosticades en el període d'hospitalització.

- Teràpia física i rehabilitació, quan es requereixi.

- Incapacitat temporal o permanent. La conclusió corresponent a les seqüeles físiques o mentals de la malaltia.

A la fin, l'informe ha de comptar amb la identificació de l'metge tractant, la seva signatura autògrafa així com les dades pertinents de la seva qualificació professional. El segell i signatura de la direcció de la institució serà l'aval de l'informe realitzat.

exemple

Hospital SCDJ

epicrisi

Pacient: Juan Pérez

Edat: 40 anys

Cèdula: 18181818

Data: 2018.06.16

Direcció: Carrer principal # 12. Avinguda Independència. La ciutat d'origen.

Resum metge

Motiu de consulta: dolor abdominal, nàusees, vòmits, alça tèrmica.

Malaltia actual: Pacient masculí de 40 anys d'edat qui consulta per malaltia de 3 dies d'evolució caracteritzada per dolor abdominal en epigastri, de forta intensitat, irradiat a les poques hores a fossa ilíaca dreta, acompanyat des del principi per nàusees-vòmits i alça tèrmica no quantificada, pel que va acudir a aquest centre.

Diagnòstic provisional d'ingrés

1- Abdomen agut quirúrgic.

2- Apendicitis aguda.

Data d'ingrés: 2018.06.14

Data de graduació: 2018.06.16

Dies d'hospitalització: 3

evolució

Pacient que des de l'ingrés va tenir persistència de símptomes. S'indica dieta absoluta, hidratació, exàmens paraclínics i avaluació per cirurgia. Laboratoris conclouen leucocitosi amb comptatge en 18 000 x mm3 amb desviació franca a la dreta.

L'avaluació per cirurgia confirma diagnòstic d'apendicitis aguda, per la qual cosa se sol·licita valoració preoperatòria d'emergència i cirurgia.

Postoperatori sense complicacions. Avaluació cardiovascular evidència xifres tensionals elevades, les que es van mantenir fins al dia d'ahir, ameritando antihipertensius.

Per al dia d'avui millorança de el quadre clínic, per la qual cosa es decideix la seva graduació.

tractament

Quirúrgic: apendicectomia per tècnica de McBourney.

Farmacològic: Antibioticoteràpia, atihipertensivo, hidratació + protecció gàstrica.

conclusió

Pacient amb millora clínica posterior a intervenció realitzada, sense complicacions en el postoperatori immediat. Tolera aliments. Ha d'acudir a control cardiològic a la brevetat.

Diagnòstic de graduació

1- Postoperatori immediat de apendicectomia.

2- Hipertensió arterial.

recomanacions

- Tractament amb antibiòtics per 7 dies. Analgèsics només en cas de dolor.

- Dieta tova fins a control mèdic. Cura diària de la ferida operatòria.

- Repòs físic per 1 mes.

- Control mèdic en 10 dies.

- Acudir a consulta de medicina interna o cardiologia per a control de la tensió arterial.

metge tractant

Cedula 20202020

Carnet N ° 131.313

Matrícula sanitària 2323

referències

1. Sokolov, IE; Polosova, TA (sf). Epicrisi. Recuperat de bigmed.info
2. Wikipedia (Last rev 2018). Medical history. Recuperat de en.wikipedia.org
3. Lobzin, IV (2000). Epicrisi. Recuperat de en.medicine-guidebook.com
4. Goldberg, C (2015). History of present illness (HPI). Recuperat de meded.ucsd.edu
5. (Sf). A discharge epicrisi, a medical history. Recuperat de acikgunluk.net