- ADLICIDAEC
- Causes d'origen cardiovascular
- Infart de miocardi
- Angina inestable (Angor pectoris)
- Aneurisma dissecant de l'aorta
- Vessament pericàrdic, pericarditis i taponament cardíac
- Causes d'origen no cardiovascular
- neuritis intercostal
- Plicatura de pròtesi pectoral o mamària
- Esquinçament de múscul pectoral
- Infeccions de la paret de l'tòrax
- vessament pleural
- Pneumotòrax esquerre espontani
- mediastinitis
- referències
El dolor precordial és un símptoma que pot estar present en moltes malalties i pot tenir o no origen cardíac, d'allí la importància de conèixer com diferenciar-lo. És un dolor que succeeix en l'anomenada regió precordial, zona emmarcada dins dels límits anatòmics que es poden veure a la imatge inferior.
És important destacar que en medicina hi ha dos conceptes bàsics ben diferenciats: signes i símptomes. Signe és una troballa comprovable. Per exemple: els valors de la pressió arterial, la temperatura, la freqüència cardíaca o el pols, una massa a l'abdomen, una lesió en pell, etc. És un element objectiu que pot ser també trobat i descrit per una altra persona.
Símptoma és un element subjectiu, ja que depèn exclusivament de la descripció de l'pacient. És la persona qui fa el que està sentint: calor, fred, dolor, absència de sensacions, adormiment, etc.
En el cas particular de el dolor precordial, aquest és el símptoma d'un gran nombre de malalties que poden tenir diversos graus de severitat. Algunes poc severes, com una neuritis intercostal (molt dolorosa), o molt severes, com un infart de miocardi (potser no tan dolorós) o un aneurisma dissecant de l'aorta (summament dolorós i sever).
Revisarem algunes de les diferents causes de dolor precordial, detallant els símptomes i signes que poguessin acompanyar-les per aprendre a diferenciar-les entre si; igualment, algunes indicacions davant la presència d'algunes d'elles.
Quant a les causes, les dividirem en causes d'origen cardiovascular i d'origen no cardiovascular. Entre les causes d'origen cardiovascular trobem:
- Infart de miocardi
- Angina inestable (angor pectoris)
- Aneurisma dissecant de l'aorta
- Pericarditis, vessament pericàrdic i taponament cardíac.
Entre les causes d'origen no cardiovascular trobem:
- neuritis intercostal
- Plicatura de pròtesi pectoral o mamària
- Esquinçament de múscul pectoral
- Infeccions de la paret de l'tòrax
- Vessament pleural.
- Pneumotòrax esquerre espontani
- Mediastinitis.
ADLICIDAEC
Abans de descriure les diferents causes de dolor precordial és fonamental conèixer una eina utilitzada pels metges per avaluar el dolor. Aquesta permet de forma ràpida establir l'origen o causa de el dolor i amb això orientar el pla diagnòstic i de tractament.
Es tracta d'un acròstic que forma la «paraula» ADLICIDAEC.
A: Aparició. En quina forma va aparèixer el dolor.
D: Desencadenants. Si hi va haver algun esdeveniment previ (esforç, menjar, etc.).
L: Localització. On s'ubica i delimitar el millor possible l'àrea dolorosa.
I: Intensitat. Lleu, moderada o severa, segons criteri de l'pacient.
C: Caràcter. Còlic, urent (cremant), opressiu (com un pes), que trepa, etc.
I: Irradiació. Si s'estén a alguna regió veïna a la zona on originalment es va iniciar.
D: Durada i freqüència. Si es presenta continu o amb període de calma, i amb quina freqüència.
A: Atenuants. Si hi ha posició, moviment, medicament o un altre que ajudi calmar-lo.
E: Exacerbantes. Si, per contra, hi ha una cosa que incrementi la seva intensitat i freqüència.
C: concomitants. Si a més de el dolor hi ha present algun altre símptoma com nàusees, vòmits, ardor d'alguna zona, febre, etc.
Tot dolor ha de ser descrit d'aquesta manera de la forma més detallada possible per orientar el pla diagnòstic, i el dolor precordial no és l'excepció.
Per a la descripció de les diferents causes (que és el que es denomina diagnòstics diferencials) anem a aferrar-nos a aquesta metodologia, el que facilitarà la comprensió de cadascuna d'elles.
Causes d'origen cardiovascular
Infart de miocardi
La causa més temuda per la població general de dolor precordial. En el seu origen s'estableix, entre d'altres, l'existència d'obstrucció de diversos graus i localització a nivell de les artèries coronàries.
A l'produir el tancament d'un segment d'alguna d'aquestes, la regió dependent d'aquest flux sanguini es «infarta» (passa isquèmia, producte de l'absència d'oxigen en el teixit) i el teixit corresponent mor, originant així el dolor.
La seva aparició és sobtada, quan es presenta dolor (perquè les formes més letals en general cursen sense dolor), localitzat a la regió precordial, d'intensitat variable, però persistent.
Pot ser de caràcter opressiu, però en ocasions és urent o produeix sensació de contradicció, i el patró d'irradiació ocupa cara esquerra el coll, mandíbula, espatlla i braç esquerres, i es pot estendre a la porció superior i medial de l'abdomen (epigastri).
La durada és variable, podent fins i tot ser de diversos dies d'evolució i la persona atribuir-ho a «acidesa» estomacal, depenent de l'extensió de el teixit cardíac compromès.
No té atenuants ni exacerbantes i pot presentar-se amb nàusees, vòmits, hipotensió, pal·lidesa i sudoració freda. El símptoma sempre present de sensació de mort imminent que té la persona.
Poques vegades està relacionat amb esdeveniments emocionals com s'ha estès per tradició, però sí guarda una estreta relació amb l'estrès i l'estil de vida orientat a molta activitat i poc descans i son.
El tractament de l'infart de miocardi dependrà de l'extensió de la mateixa, de moment del seu diagnòstic (quantes hores hagin transcorregut), de l'compromís en la condició física de l'pacient i de l'edat. Però sempre serà en una Unitat de Cures Coronarios.
L'àrea infartada no es recuperarà, ja que és la mort d'aquest teixit el que produeix el dolor. D'aquí que la funcionalitat total de cor queda compromesa.
Angina inestable (Angor pectoris)
Per diversos mecanismes, es produeix l'oclusió o tancament espontani d'una o més de les artèries que irriguen a el cor (artèries coronàries), produint-se dolor d'aparició sobtada i generalment associat a algun esforç previ (exercici aeròbics, pujar escales o similar).
Es localitza per descomptat en la regió precordial i el seu caràcter és opressiu (sensació d'un gran pes sobre el tòrax), amb intensitat que pot anar de moderada a severa. Va a reproduir el mateix patró d'irradiació que el dolor d'infart de miocardi, amb excepció de l'epigastri.
Pot calmar de forma espontània o amb l'administració de medicaments coneguts com nitrats per via sublingual i cedir per complet, mentre que va incrementar la seva intensitat i durada de persistir l'estímul desencadenant, podent arribar a la síncope (desmai) producte de la mateixa intensitat de l' dolor.
El dolor anginós té la peculiaritat de no provocar sensació de mort imminent, dada important per al metge a l'hora d'establir diagnòstic diferencial.
El seu tractament definitiu comporta la realització de cateterisme o bypass dels vasos coronaris compromesos. El tractament amb nitrats és només per evitar l'aparició dels símptomes.
Aneurisma dissecant de l'aorta
Un aneurisma es produeix quan la paret d'una artèria es debilita i es provoca una inflor de la porció compromesa. Pot ser congènita o tenir moltes altres causes (infeccioses, traumàtiques, etc.).
Quan succeeix en l'aorta és bo recordar que aquesta és l'artèria més gran de el cos i creua el tòrax i part de l'abdomen, per la línia mitjana de el cos, just per davant de la columna vertebral ia un costat de l'esòfag.
La instal·lació de l'aneurisma és un procés progressiu, però el dolor quan es produeix la dissecció d'aquest got simula un gran estrip a la part posterior de l'estern que a l'inici pot ser confós amb un gran infart de miocardi.
És característic d'aquest dolor la seva aparició sobtada, amb o sense desencadenant aparent, localitzat just per darrere de l'estèrnum, de molt forta intensitat i de caràcter opressiu i urente.
Es irradia cap a l'esquena, i ocupa l'àrea entre les dues escàpules (omòplats), sent persistent, sense que hi hagi atenuants i pot ser exacerbat a l'caminar. Poques vegades va irradiar a coll, espatlla o braç esquerres.
Va a anar sempre acompanyat d'hipotensió, pal·lidesa, sudoració freda, grans manifestacions de dolor i sensació de mort imminent.
El seu diagnòstic és tomogràfic i constitueix una veritable urgència quirúrgica cardiovascular que posa en seriós risc la vida.
Vessament pericàrdic, pericarditis i taponament cardíac
La cavitat pericàrdica és també una cavitat virtual, a l'igual que la cavitat pleural.
Es forma al mig de la membrana que recobreix a el cor, anomenada pericardi, i està continguda dins de l'mediastí. Té certa quantitat mínima de líquid que lubrica l'espai i permet els moviments de el cor a l'bategar sense que hi hagi fricció entre les membranes.
L'origen de qualsevol d'aquests tres processos és molt variable: infeccions de cor o de l'propi pericardi, tuberculosi, tumors, algunes malalties com dengue o altres similars, vessaments espontanis en pacients immunocompromesos, ferides per armes blanques o de foc, fractures de costelles, etc.
El dolor no és el seu símptoma més rellevant, però pot presentar-se. Quan ho fa, és de forma molt insidiosa, sense desencadenants aparents, que ocupa evidentment la regió pericàrdica.
La seva intensitat generalment és lleu i de caràcter sord o opressiu, no irradiat o irradiant a coll i espatlla esquerres, sense atenuants i podent ser exacerbat per l'esforç.
Els signes acompanyants són els que donaran l'orientació diagnòstica: sorolls cardíacs hipofonéticos (difícils d'auscultar per la seva baixa intensitat), hipotensió, pols paradoxal, aparició d'algunes ones específiques en els gots de coll que es mostraran plenificados i la dificultat respiratòria que generalment es troba associada.
Les diferències entre un i altre van a estar donades per la quantitat i qualitat de el líquid: líquid pericàrdic en el cas de el vessament, infecciós (pus) a la pericarditis i en general sang al taponament.
El diagnòstic s'estableix per ecocardiografia (transtoràcica o transesofàgica) i tomografia, però fins i tot la radiografia simple de tòrax pot mostrar signes suggestiu d'aquests.
El tractament és el drenatge de forma urgent el líquid, depenent de la seva naturalesa: la sola pericardiocentesi dirigida per eco o no en el cas de el vessament pericàrdic, el drenatge més antibioticoteràpia en la pericarditis (depenent de la seva extensió) i la cirurgia en el cas de l'taponament, ja que s'ha d'establir la causa de l'hemorràgia i corregir-la.
Causes d'origen no cardiovascular
neuritis intercostal
Originat per «irritació» o inflamació d'algun dels nervis intercostals, situats just a la cara interna de la vora inferior de cada costella. Generalment d'aparició sobtada, sense desencadenants aparents, encara que se sap que la majoria de les vegades hi ha un rerefons emocional o situació d'estrès en el seu origen.
Localitzat la majoria de les vegades en l'àrea propera a l'mugró en l'home ia la base de la mama en la dona, i es pot delimitar la seva extensió perquè discorre al llarg d'algun dels espais entre dues costelles (en general, quart, cinquè o sisè espai intercostal).
De moderada a forta intensitat i de caràcter «urent» o cremant; la persona sent aquesta sensació o com un esquinçament. Poques vegades s'irradia a l'aixella, coll, espatlla o braç de la mateixa banda.
La seva durada és variable; dies a setmanes. Es atenua en algunes ocasions quan la persona es doblega sobre si mateixa o comprimeix l'àrea dolorosa, i per descomptat posterior a l'administració d'analgèsics, per reaparèixer a l'cedir l'efecte d'aquests.
S'exacerba o incrementa la seva intensitat a l'agafar aire profundament o amb la tos o quan es pressiona la vora inferior de la costella de l'nervi compromès. Molt poques vegades coexisteix un altre símptoma.
El tractament va dirigit a aconseguir l'analgèsia i relaxació muscular, ja que l'ansietat que provoca incrementa també la seva intensitat; a més, s'incorpora l'administració de vitamines de l'complex B i repòs.
Plicatura de pròtesi pectoral o mamària
Originat pel pinçament d'algun dels músculs de la cara anterior de tòrax per una pròtesi mamària o pectoral que s'hagi desplaçat.
La descripció de el dolor és molt similar a el de la neuritis intercostal, amb l'antecedent important de la col·locació de la pròtesi pectoral en l'home o mamària en la dona i associat generalment a algun traumatisme previ.
El tractament igualment dirigit a l'analgèsia i relaxació, però requereix de cirurgia per a la resolució definitiva a l'reposicionar la pròtesi.
Esquinçament de múscul pectoral
Relativament freqüent en practicants d'halterofília o físic-culturisme. És l'antecedent més important, doncs la seva brusca aparició comunament està associada a l'aixecament de pes en excés per primera vegada.
És un dolor molt intens, que pot tombar la persona a terra mentre es posa les mans a el lloc de l'estrip i quan succeeix de la banda esquerra de tòrax pot simular un «atac cardíac» per als que desconeixen la matèria, donada la sensació de profunditat de l' origen de el dolor.
Per la seva localització (generalment d'un sol costat de tòrax), tota la simptomatologia és molt similar als dos anteriors, així com el tractament, que en aquest cas inclourà la prohibició d'aixecar pes durant 3 a 6 mesos.
Infeccions de la paret de l'tòrax
Les infeccions de la paret toràcica són summament rares i en general estan associades a algun procediment quirúrgic previ, el qual constitueix l'antecedent distintiu més important.
La seva aparició és progressiva, insidiosa; freqüentment associat a algun traumatisme, i la persona pot delimitar amb precisió l'àrea compromesa en la majoria dels casos.
La seva intensitat és variable, generalment lleu a moderada, i de caràcter opressiu o produint sensació de «pes». Igualment, la durada és variable.
Atenua amb analgèsics i el repòs, o amb mitjans físics (gel local), i s'exacerba amb els moviments, especialment els que exigeixin treball específic dels músculs pectorals. Pot coexistir amb febre i malestar general d'expressió variables, segons l'extensió de l'procés infecciós.
El tractament comporta l'ús d'antibiòtics, a més de l'analgèsia, relaxació i repòs, podent haver necessitat de hospitalitzar el pacient segons l'extensió de la infecció i la condició clínica de la persona.
vessament pleural
La cavitat pleural és una cavitat virtual que s'estableix entre els pulmons i la cavitat toràcica per mitjà d'una membrana (la pleura) que els recobreix a tots dos, similar a la cavitat pericàrdica que descrivim abans.
Perquè no es produeixi fricció entre les dues membranes amb els moviments respiratoris, l'organisme manté una certa quantitat de líquid mínima que lubrica la cavitat.
Quan aquest líquid excedeix el normal, es produeix un vessament pleural; s'acumula el líquid a la base de la cavitat toràcica, sobre el diafragma, el que restringeix la expansibilitat dels pulmons i compromet la funció respiratòria.
Aquest espai virtual està subjecte a l'aparició d'infeccions i vessaments, i les causes són les mateixes comentades quan parlem de el vessament pericàrdic, per la qual cosa s'ha d'establir la presència o no de patologies prèvies que poguessin ser el seu origen.
El dolor va aparèixer també de forma molt insidiosa, instal·lant al llarg de diversos dies, localitzant-se en la base dels pulmons, amb intensitat variable i de caràcter opressiu; poques vegades s'irradia i quan ho fa generalment és a esquena o abdomen.
El signe característic distintiu és la restricció per a la respiració, podent aparèixer signes d'esforç respiratori (tiratge inter o subcostal i supraesternal) i l'abolició completa dels sorolls respiratoris a l'auscultació en el nivell de vessament.
El tractament comporta la realització d'una toracotomia per a col·locació d'un tub de tòrax i drenatge de el líquid de el vessament, a més del tractament de la causa del seu origen.
Pneumotòrax esquerre espontani
Un pneumotòrax és la presència d'aire lliure dins de la cavitat pleural, fora dels pulmons, el que produeix el col·lapse dels mateixos i limita la funció respiratòria.
En aquest cas es pot produir per dos mecanismes: traumatismes (el més freqüent, especialment en esportistes que practiquen futbol o bàsquet i reben un cop amb una pilota o el colze d'un altre jugador) i, més rar, la ruptura espontània d'una butlla (concentració d'aire en una àrea de l'pulmó, generalment d'origen congènit).
És un quadre d'aparició molt aparatosa perquè immediatament posterior a ocórrer l'esdeveniment que el desencadena, a més del mal de forta intensitat i caràcter urent, succeeix immediatament una insuficiència respiratòria aguda de grau variable que pot comprometre la vida de la persona.
Pot irradiar-se a coll, espatlla i braç esquerres, simulant ser d'origen cardíac.
El tractament d'urgència implica el drenatge de l'aire contingut en la cavitat pleural per mitjà d'una toracotomia: col·locació d'un tub de tòrax.
mediastinitis
La mediastinitis és un procés infecciós que es produeix a nivell de l'mediastí, una cavitat virtual just al centre de tòrax i ocupat pel cor, esòfag i els grans vasos.
El seu origen és variat: des d'una espina de peix que hi hagi travessat la paret de l'esòfag fins a processos infecciosos virals o espontanis en pacient amb compromís de el sistema immunològic.
El dolor sol ser d'aparició insidiosa, sense desencadenants aparents, localitzat a la part posterior de l'estern i d'intensitat lleu a moderada; alguns el qualifiquen com un dolor «sord», per la dificultat de ser definit.
Pot irradiar a l'àrea entre les dues escàpules a l'esquena i ser continu, sense atenuants ni exacerbantes.
En general va acompanyat d'el deteriorament progressiu i ràpid d'el pacient un cop s'instal·la el dolor; pot haver-hi o no febre, depenent de la competència immunològica de l'pacient.
Si no sospitar-i establir el diagnòstic (per mitjà de Radiografia i / o Tomografia), en general el desenllaç és fatal.
El tractament es realitza amb el pacient hospitalitzats en una Unitat de Cures Intensives, i mantenint estricta vigilància sobre la seva evolució, ja que pot comprometre de manera directa a el cor o els grans vasos.
conclusió
Com podem veure, el dolor precordial no sempre està associat amb a l'infart de miocardi i altres coronariopatías.
El seu origen és molt divers i comporta sobretot la realització d'un correcte i exhaustiu interrogatori amb una adequada qualificació semiològica de el dolor.
L'examen físic permetrà confirmar o descartar les sospites inicials, podent així establir un pla diagnòstic que contempli la realització d'estudis i procediments específics i, en funció a les troballes, el pla de tractament.
referències
- Ilangkovan N, Mickley H, Diederichsen A, et al. Clinical features and prognosi of patients with acute non-specific chest pain in emergency and Cardiology departments after the introduction of high-sensitivity troponins: a prospective cohort study BMJ Open 2017; 7: e018636.
- Domínguez-Moreno R, Bahena-López E, Neach-De la Vega D, Venegas-Román A, et al. Abordatge de el dolor toràcic. Med Int Méx. 2016 juliol; 32 (4): 461-474.
- María Pérez-Corral, et al. Estratificació de risc en el dolor toràcic a urgències. Revisió sistemàtica. Revisió sistemàtica. Nure Inv. 2018; 15 (92): 1-11.
- Bañol-Betancur JI, Martínez-Sánchez LM, Rodríguez-Gázquez MA, et al. Caracterització de el dolor toràcic en pacients que consulten a el Servei d'Urgències d'una institució de salut d'alt nivell de complexitat, en el període 2014-2015, a Medellín, Colòmbia. Rev Soc Esp Dolor 2017; 24 (6): 288-293.
- Mark H. Ebell. Evaluation of Chest Pain in Primary Care Patients. Am Fam Phys. 2011; 83 (5): 603-605.
- Yépez M. Sara Ninibeth. Prevalença de les Causes de Dolor precordial a l'Emergència de l'Hospital Teodoro Maldonado, Guayaquil, Equador. Tesi de Grau. Maig, 2018.
- Konstantinos Boudoulas and Danielle Blais. Acute Coronary Syndrome (ACS): Initial Evaluation and Management. 2018. The Ohio State University Wexner Medical Center.
- Castellà Ramiro, Muntaner Joan, et al. Maneig de l'Pacient amb Dolor precordial. Federació Argentina de Cardiologia. Recuperat de: fac.org.ar.