DOLOR SOTA DE LA COSTELLA DRETA: CAUSES I TRACTAMENTS - MEDICINA - 2025

El dolor sota de la costella dreta és un motiu de consulta molt comú tant en els departaments d'emergència com en les consultes ambulatòries; la seva intensitat és molt variable així com les seves causes, el que exigeix dels professionals sanitaris molta perícia per tal de realitzar un diagnòstic correcte.

Quan el dolor sota de la costella és lleu i passatger, la majoria de les vegades els pacients ho resolen per si mateixos amb l'administració d'antiinflamatoris. No obstant això quan la intensitat de dolor supera la tolerància de l'pacient, si el símptoma no millora o es perllonga en el temps, decideixen buscar consell mèdic.

El més important a l'avaluar un pacient amb dolor sota de la costella dreta és un interrogatori exhaustiu, ja que poques vegades aquest dolor es presenta sol; per contra, ve acompanyat de diferents símptomes associats que ajuden a orientar amb força precisió el diagnòstic.

Una vegada que l'interrogatori dóna llums sobre les possibles causes, s'ha de procedir a un examen físic minuciós orientat a identificar els signes clínics que confirmin el diagnòstic, per així poder iniciar el tractament que correspongui.

causes

Atès que la costella dreta representa una mena de «intersecció anatòmica» prop de la qual es troben diverses estructures de l'abdomen, el tòrax i la paret abdominal, cal que el metge presti atenció a molts detalls que li permetin identificar amb precisió la causa de l' dolor.

En aquest sentit, els principals sospitosos a tenir en compte (encara que no són les úniques causes però si les més freqüents) són:

- Dolor originat en el còlon.

- Dolor associat a malaltia de la vesícula biliar.

- Dolors originats a la paret abdominal anterior.

- Dolor producte d'afeccions pleuropulmonars que involucren el pulmó dret.

Un cop exclosos els diagnòstics més comuns, si encara no s'ha donat amb la causa, és pertinent realitzar estudis complementaris per descartar patologies menys comuns però en general més serioses, com:

- Úlcera pèptica perforada.

- Tumors intraabdominals.

- Serositis (associada a malalties autoimmunes com el lupus, entre d'altres).

- Ascitis (acumulació de líquid en la cavitat abdominal).

- Apendicitis (en els casos d'apèndix retrocecal llarga, ascendent).

A causa de l'extens de totes les causes i la complexitat de la diagnosi diferencial en alguns casos, en aquesta entrada ens enfocarem en les causes més freqüents.

Dolor orinat al còlon

Es coneix com còlon a la porció gruixuda de l'intestí. Es tracta d'un òrgan d'uns tres metres de llarg que se situa en la cavitat abdominal formant una «C» que mira cap avall.

Aquesta configuració fa que tingui dos recolzaments importants, una a sota de la costella dreta i una altra a sota de l'esquerra.

Quan hi ha alguna condició que produeix inflamació, distensió o disminució de la motilitat el còlon, en general es produeix dolor. Aquest dolor varia en ubicació depenent de la zona de l'còlon afectada.

En aquells casos en què l'afecció de l'còlon és generalitzada o quan el segment involucrat és l'angle hepàtic de l'òrgan (el qual se situa sota de la costella dreta), és comú que la persona senti dolor sota de la costella dreta.

En tots aquests casos el dolor és tipus còlic i s'associa a símptomes digestius com distensió abdominal, constipació o diarrea.

Dolor associat a malaltia de la vesícula biliar

Anatòmicament la vesícula biliar reposa pràcticament sobre la vora superior de l'angle hepàtic de l'còlon, pel que en ocasions és difícil saber si el problema és d'un o altre òrgan causa de la seva proximitat.

A més, els nervis que porten la sensació dolorosa des d'ambdues estructures fins al cervell comparteixen una via comuna (metámera) fent que sigui molt fàcil confondre un amb l'altre.

No obstant això, els signes clínics de la malaltia de la vesícula biliar solen orientar amb força certesa a el metge, especialment quan es tracta de dolor persistent en el temps.

En general el dolor de la vesícula biliar se situa sota de la costella dreta, és tipus còlic (intermitent) i s'irradia cap a l'espatlla dreta, cosa que no passa amb el còlon.

A més, hi ha una clara associació amb el consum de certs aliments, particularment aquells rics en greixos, i no sol haver-hi signes de compromís de la via digestiva com sí succeeix en el còlon.

Al final, sempre que hi hagi sospita que el dolor sota de la costella dreta tingui el seu origen en malalties de la vesícula biliar (sent la més comuna dels càlculs o «pedres» a la vesícula), l'ultrasò abdominal resulta de gran ajuda per a establir el diagnòstic definitiu.

Dolors originats a la paret abdominal anterior

La paret abdominal anterior és una intricada malla de músculs, lligaments i nervis que prenen inserció en les costelles per dalt, a la columna per darrere i l'os pèlvic per sota.

Les fibres dels seus músculs estan orientades en múltiples sentits, de manera que permeten no només mantenir el contingut abdominal «dins» de l'abdomen, sinó que també donen a l'tronc la capacitat d'una àmplia gamma de moviments.

No obstant això, tot i que els músculs de la paret abdominal són tan importants, en general tenen poca resistència (llevat que es tracti d'una persona en excel·lent condició física), de manera que qualsevol treball excessiu dels diferents grups musculars de la regió pot causar dolor sota de la costella dreta.

En aquests casos el dolor sol ser continu, associat a un esdeveniment físic ben caracteritzat (exercici, treball, etc.) i d'aparició sobtada.

Rares vegades es presenten signes associats llevat dels casos de traumatisme de la paret abdominal, quan poden aparèixer hematomes o àrea de flogosis (envermelliment i calor local).

Dolor producte d'afeccions pleuropulmonars que involucren el pulmó dret

Les malalties que afecten la base de l'pulmó dret i la pleura en aquesta zona de tòrax poden produir dolor per sota de la costella dreta.

En aquests casos el dolor és «respirofásico»; és a dir, augmenta amb la inspiració i disminueix amb l'expiració. A més, s'associen símptomes respiratoris com tos o dificultat per respirar i, en general, l'abdomen no presenta cap troballa que suggereixi malaltia en aquest àrea.

Les malalties pleuropulmonars que s'associen amb més freqüència a dolor sota de la costella dreta són la pneumònia basal dreta, el vessament pleural dret (encara que aquest no sempre es presenta amb dolor) i els abscessos pulmonars que involucren els segments inferiors de l'pulmó dret.

tractament

El tractament de dolor sota de la costella dreta és merament simptomàtic i consisteix en antiinflamatoris no esteroides tan sols per alleujar els símptomes; però, aquests no eliminen la causa.

Per tal d'aconseguir una remissió completa dels símptomes és indispensable que el facultatiu identifiqui l'origen de el problema i, amb base en això, s'iniciï el tractament adequat; aquest tractament dependrà de la causa. Grosso modo es pot dir que els tractaments més comuns són:

Per al dolor originat en el còlon

Medicaments destinats a alleujar la distensió abdominal, afavorir la motilitat, facilitar el trànsit intestinal, guarir les infeccions i, en última instància, restablir el funcionament normal de l'còlon.

Per al dolor associat a malaltia de la vesícula biliar

En aquests casos el tractament definitiu és la cirurgia per extreure la vesícula biliar.

Per dolors originats a la paret abdominal anterior

Normalment un curs curt d'antiinflamatoris no esteroides, fred local i repòs és suficient per a tractar la majoria dels casos.

No obstant això en condicions específiques -com hematomes o estrips extensos dels músculs de la paret abdominal- pot ser necessari algun tipus d'intervenció quirúrgica.

Per al dolor producte d'afeccions pleuropulmonars que involucren el pulmó dret

S'administren antibiòtics en els casos d'infeccions i abscessos, mentre que en els pacients amb vessament pleural aquest ha de drenar per toracocentesis.

Ulteriorment s'ha d'instaurar un tractament per corregir la causa de el vessament pleural, sempre que sigui possible.

referències

1. Kingham, JG, & Dawson, AM (1985). Origin of chronic right upper quadrant pain. Gut, 26 (8), 783-788.
2. Laing, FC, Federle, MP, Jeffrey, RB, & Brown, TW (1981). Ultrasonic evaluation of patients with acute right upper quadrant pain. Radiology, 140 (2), 449-455.
3. Fernández, JN, López, PT, Montes, JR, & Cara, ML (2009). Validity of tests performed to diagnose acute abdominal pain in patients admitted at an emergency department. Revista Espanyola de Malalties Digestives, 2009 (101/9), 610-618.
4. Peter, NG, Clark, LR, & Jaeger, JR (2004). Fitz-Hugh-Curtis syndrome: a diagnosi to consider in women with right upper quadrant pain. Cleveland Clinic journal of medicine, 71 (3), 233-241.
5. Swarbrick, ET, Bat, L., Hegarty, JE, Williams, CB, & Dawson, AM (1980). Site of pain from the irritable bowel. The Lancet, 316 (8192), 443-446.
6. Westlake, PJ, Hershfield, NB, Kelly, JK, Kloiber, R., Lui, R., Sutherland, LR, & Shaffer, EA (1990). Chronic right upper quadrant pain without gallstones: does HIDA scan PREDICT outcome after cholecystectomy ?. American Journal of Gastroenterology, 85 (8).
7. Shuman, WP, Mack, LA, Rudd, TG, Rogers, JV, & Gibbs, P. (1982). Evaluation of acute right upper quadrant pain: sonography and 99mTc-PIPIDA cholescintigraphy. American Journal of Roentgenology, 139 (1), 61-64.
8. Ong, EMW, & Venkatesh, SK (2009). Ascending retrocecal apendicitis presenting with right upper abdominal pain: utility of computed tomography. World Journal of Gastroenterology: WJG, 15 (28), 3576.