La colangitis és una infecció i inflamació de les vies biliars que generalment s'inicia a les vies biliars extrahepàtiques però que pot afectar també les vies intrahepàtiques. Generalment es deu a una obstrucció de les vies biliars per la sortida de càlculs procedents de la vesícula biliar que obstrueixen el pas de bilis.
També es pot produir per estenosi de les vies biliars, com a processos infecciosos associats a VIH, per tumoracions, malformacions congènites que comprometin les vies biliars, per una complicació quirúrgica de el tractament de la colelitiasi o una complicació dels tractaments endoscòpics.
Colangiograma d'una colangitis esclerosant primària (Font: Joy Worthington, Roger Chapman / CC BY (https://creativecommons.org/licenses/by/2.0) via Wikimedia Commons)
El fetge elabora la bilis i l'aboca a les vies biliars. Les vies biliars són uns conductes que transporten la bilis des del fetge fins al duodè. Hi vies biliars intrahepàtiques i extrahepàtiques. La vesícula biliar emmagatzema la bilis i es connecta a través de l'conducte cístic a les vies biliars extrahepàtiques.
Les vies biliars intrahepàtiques estan formades per una sèrie de canalículos que generalment conflueixen en dos conductes, el conducte hepàtic dret i el conducte hepàtic esquerre.
Les vies biliars extrahepàtiques inclouen a el conducte hepàtic comú i a l'colèdoc. El conducte hepàtic comú es forma per la unió dels conductes hepàtics dret i esquerre. El colèdoc és la unió de l'conducte hepàtic comú amb el conducte cístic.
El colèdoc desemboca juntament amb el conducte pancreàtic al duodè. Aquests poden estar separats o unir-se en l'ampolla de Vater o molt a prop d'aquesta. Normalment en dejú el colèdoc està tancat en el seu extrem a causa de el tancament de l'esfínter d'Oddi.
Quan s'ingereixen aliments rics en greixos i proteïnes l'esfínter d'Oddi s'obre i la bilis flueix a través dels conductes biliars cap al duodè. Si hi ha alguna obstrucció les vies biliars no podran drenar, augmenta la pressió i els bacteris poden colonitzar la mucosa generant-se la colangitis.
La colangitis requereix tractament amb antibiòtic, descompressió i drenatge de les vies biliars. És una emergència mèdica que requereix hospitalització.
símptomes
La colangitis es caracteritza per la "Triada de Charcot", que inclou dolor abdominal, febre i coloració groguenca de pell i mucoses (icterícia). El dolor sol desencadenar-se amb la ingesta de menjars amb un alt contingut en greixos o grans (fesols).
El dolor pot ser intens i es localitza generalment a l'hipocondri dret i en l'epigastri amb una irradiació cap al dors i l'espatlla dreta. Pot acompanyar-se de nàusees i vòmits, i cedeix amb antiespasmòdics i analgèsics.
Inicialment la icterícia pot acompanyar-se d'un augment en la coloració de l'orina (hipercoluria), però a l'avançar l'obstrucció biliar pot aparèixer hipocolia.
La febre apareix durant l'evolució de l'quadre, pot ser febre alta amb calfreds. Si la colangitis no es tracta en etapes primerenques pot evolucionar a un quadre sèptic que afecta diversos òrgans. Entre els òrgans afectats més freqüentment hi ha el ronyó.
Els exàmens de laboratori generalment mostren un increment dels leucòcits i de la proteïna C reactiva. Pot cursar amb alteracions de la funció hepàtica, de manera que s'incrementen els enzims, els valors de bilirubina es troben alterats.
Els estudis d'imatges abdominals revelen una dilatació de les vies biliars i la presència d'una obstrucció per càlculs, estenosi o compressió.
La simptomatologia, l'alteració dels valors de laboratori descrits i les imatges de dilatació i obstrucció són els pilars que confirmen el diagnòstic de colangitis.
graus
Les colangitis es classifiquen en colangitis agudes, recurrents, esclerosants associades a HIV i colangitis esclerosants primàries. També es fa servir la classificació de les colangitis agudes de Longmire, que les classifica en cinc tipus.
- Colangitis aguda secundària a colecistitis aguda
- Colangitis supurativa aguda
- Colangitis aguda supurativa obstructiva
- Colangitis aguda supurativa acompanyada d'abscés hepàtic
- Colangitis aguda no supurativa (el terme supuratiu es refereix a la presència de pus)
La colangitis es classifica segons la severitat de el quadre en tres graus. Definir el grau de severitat és molt important per a la conducta terapèutica.
-El grau I, lleu o simple en la qual apareix un quadre febril lleu amb molt poques alteracions de laboratori.
-Grau II o moderada en aquest grau s'associen dos o més de les següents alteracions: febre major o igual a 39 ⁰C, leucocitosi o leucopènia, edat major o igual a 75 anys, bilirrubinemia major o igual a 5 mg%, hipoalbuminemia.
La colangitis grau II solen evolucionar ràpidament a situacions sèptiques si no es fa la descompressió i el drenatge biliar en etapes primerenques.
-Grau III o severa s'anomena colangitis sèptica. Inicialment es presenta amb una disfunció multiorgànica amb alteracions hemodinàmiques, renals, respiratòries, hematològiques, hepàtiques i neurològiques.
causes
El 50% de les colangitis estan associades a càlculs a la vesícula biliar que es mouen cap a les vies biliars i les obstrueixen. Aquesta obstrucció augmenta la pressió en el sistema biliar, provoca dilatació de les vies i la colonització de la mucosa per bacteris intestinals.
No obstant això, aquest quadre pot presentar-se per obstruccions d'altres orígens com tumoracions benignes o malignes in situ o d'òrgans adjacents que comprimeixen alguna porció de les vies de drenatge biliar.
Una altra causa no menys freqüent són les estenosis generades degudes a anteriors processos infecciosos molt freqüents en pacients amb VIH, com a conseqüència de complicacions ocorregudes durant algun esdeveniment quirúrgic previ o amb el mal maneig d'intervencions endoscòpiques de les vies biliars.
Els microorganismes que més freqüentment es troben a les colangitis són el bacteri E. Coli, els enterococs, els membres de l'espècie Bacteroides fragilis i de Klebsiella pneumoniae.
complicacions
Una de les complicacions més greus és la ruptura de la paret de l'conducte biliar amb la disseminació sanguínia dels bacteris i / o les seves toxines i bilis. Això produeix una sèpsia biliar amb disfunció de molts òrgans i sistemes que poden portar a la mort de l'pacient.
Les complicacions locals inclouen abscés hepàtic, pancreatitis i cirrosi biliar primària. Entre les complicacions generals està el xoc sèptic, coma i mort.
tractaments
Esquema de maneig de la colangitis (Font: ArturoJuárezFlores / CC BY-SA (https://creativecommons.org/licenses/by-sa/4.0) via Wikimedia Commons)
S'ha de fer el diagnòstic, i el tractament depèn de l'grau de severitat de la colangitis. No obstant això, en tots els casos hi ha indicació d'hospitalització, suspensió de la via oral i tractament antibiòtic per via endovenosa o intramuscular.
En el cas de l'grau I es procedeix a el tractament indicat anteriorment i s'espera un període de 48 hores d'observació. Si el quadre remet, com passa en la major part dels casos, se segueix el tractament antibiòtic per 7 a 10 dies i es refereix a l'pacient per a control posterior i tractament de la causa inicial (càlculs en vesícula biliar).
En el cas de grau II es procedeix amb hospitalització, antibiòtics i suspensió de la via oral. Es procedeix a la descompressió i drenatge immediat per via endoscòpica o quirúrgica depenent de la causa o de la disponibilitat de centre de salut.
En el grau III generalment el pacient requereix de cures especials. Algunes vegades requereix de cures intensives per a la regulació i tractament de les diferents falles orgàniques. El tractament més inclou els antibiòtics i una vegada que el pacient és estabilitzat s'ha de corregir l'obstrucció.
referències
- Hui, CK, Lai, KC, Yuen, MF, Ng, M., Lai, CL, & Lam, SK (2001). Acute cholangitis-predictive factors for emergency ERCP. Alimentary pharmacology & Therapeutics, 15 (10), 1633-1637.
- Khashab, MA, Tariq, A., Tariq, U., Kim, K., Ponor, L., Lennon, AM,… & Hutfless, S. (2012). Delayed and unsuccessful Endoscopic Retrograde cholangiopancreatography are associated with worse outcomes in patients with acute cholangitis. Clinical Gastroenterology and Hepatology, 10 (10), 1157-1161.
- Lee, JG (2009). Diagnosi and management of acute cholangitis. Nature Reviews Gastroenterology & Hepatology, 6 (9), 533.
- Netter, FH (2014). Atlas of human anatomy, Professional Edition EBook: including Netter Reference. com Access with full Downloadable image Bank. Elsevier Health Sciences.
- Petrov, MS, van Santvoort, HC, Besselink, MG, van der Heijden, GJ, van Erpecum, KJ, & Gooszen, HG (2008). Early Endoscopic Retrograde cholangiopancreatography versus conservative management in acute biliary pancreatitis without cholangitis: a meta-analysis of randomized trials.