APENDICECTOMIA: DESCRIPCIÓ, CURES I COMPLICACIONS - MEDICINA - 2025

La apendicectomia consisteix en una intervenció quirúrgica destinada a l'extracció de l'apèndix cecal inflamat. Aquest procediment es realitza com una emergència davant l'apendicitis, tenint en compte el risc que aquesta malaltia representa. Es tracta de la cirurgia més freqüent en l'actualitat.

El coneixement i desenvolupament de la apendicectomia com a tècnica quirúrgica va ocórrer entre els segles XVIII i XIX. La primera cirurgia d'apèndix de la qual es té registre va succeir en 1735, realitzada per Amyan, un cirurgià militar. És entre mitjans i finals de segle XIX quan es documenta la tècnica i els procediments diagnòstics de l'apendicitis.

L'apèndix és una estructura situada en el cec, una porció de l'intestí gros. La funció de l'òrgan s'ha relacionat amb l'activitat immunològica, però no és una estructura vital. La apendicitis és la inflamació de l'apèndix a causa de mecanismes d'obstrucció, principalment. Aquest patiment, encara que comú, és potencialment greu.

La apendicitis presenta símptomes que orienten al seu diagnòstic, com el dolor abdominal, inapetència, nàusees, vòmits i, de vegades, febre. El dolor clàssicament s'inicia al hemiabdomen superior, i després s'irradia i situa en la fossa ilíaca dreta. Depenent de el temps d'evolució, l'apèndix pot perforar i produir peritonitis.

A més de l'examen clínic, l'aproximació diagnòstica a l'apendicitis inclou la realització de proves de laboratori, radiologia i ecografia. Un comptatge de leucòcits sobre del normal o les evidències imagenológicas confirmaran el diagnòstic d'apendicitis.

Un cop es realitza el diagnòstic d'apendicitis, el tractament d'elecció és la apendicectomia. De vegades pot ocórrer l'extracció preventiva de l'apèndix sa durant una laparatomia. La apendicectomia profilàctica es realitza, previ coneixement de l'pacient, per evitar cirurgies futures.

La apendicectomia oberta o tradicional és la més usada, i consisteix en l'abordatge quirúrgic a través d'una incisió a la paret abdominal. La cirurgia laparoscòpica és una tècnica instrumental que representa una opció per realitzar la apendicectomia.

Descripció de la tècnica

L'única justificació per a realitzar una apendicectomia és el diagnòstic inequívoc d'apendicitis. Considerant les implicacions que una cirurgia té per a un pacient, ha d'existir un adequat basament diagnòstic previ. L'interrogatori, l'examen clínic precís i els exàmens de laboratori i imatge constitueixen eines fonamentals.

Hi ha dos procediments per a realitzar una apendicectomia: una tècnica tradicional, o apendicectomia oberta; i l'abordatge per via laparoscòpica.

apendicectomia oberta

El procediment tradicional i més freqüent utilitzat és la apendicectomia oberta. Es pot realitzar amb el pacient amb anestèsia general o peridural, d'acord amb la complexitat de la cirurgia. Aquesta tècnica consta de diverses fases:

Neteja de l'àrea operatòria i col·locació de camps estèrils

Consisteix en l'adequació de l'pacient a l'acte quirúrgic. L'àrea operatòria és el quadrant inferior dret de l'abdomen, ubicació topogràfica de l'apèndix.

En primer lloc, amb l'àrea operatòria afaitada, es procedeix a la rigorosa neteja amb antisèptics. Un cop neta, es delimita l'àrea amb la col·locació de material estèril, camps i llençols.

Dièresi per plans

La dièresi és la separació dels teixits mitjançant incisions i talls. Per ubicar l'apèndix a l'abdomen s'ha de realitzar la dièresi en els diferents plans de fora cap a dins: pell, aponeurosis muscular, múscul i peritoneu. Aquest procediment es fa amb l'ús de bisturí, pinces, tisores i separadors especials.

- La incisió inicial dependrà de la fase clínica d'apendicitis, temps d'evolució i decisió de l'cirurgià. Les incisions més utilitzades són la obliqua de McBourney, l'obliqua paramedial de Lanz i la pararrectal infraumbilical dreta. La pararrectal sol emprar quan hi ha sospita de complicacions, sent la més fàcil d'ampliar, si es requereix.

- La tècnica de McBourney, més emprada, proporciona una visió general de l'procediment quirúrgic. Una incisió obliqua es realitza a la pell, just en el terç extern d'una línia traçada des del melic fins a la cresta ilíaca dreta. Per realitzar-la es fa servir un bisturí convencional i un electrocauteri, per a tall i cauterització.

- Un cop separada la pell, queda exposada l'aponeurosis muscular, la qual serà tallada i separada amb l'ús de tisores i pinces. El múscul oblic se separa d'acord amb la direcció de les fibres, sense realitzar talls. A l'separar el pla muscular s'observa la fàscia transversal i el peritoneu, el tall deixarà exposada la cavitat abdominal.

Exposició i extracció de l'apèndix

- La primera inspecció de la cavitat abdominal mostrarà si hi ha algun líquid anormal, bé sigui pus o sang. Se situa la porció de l'còlon, el cec, per trobar l'apèndix cecal de forma manual o instrumental. A l'quedar exposat l'apèndix, es revisa el seu aspecte -incloent la seva unió a l'Colón- i el de les estructures veïnes.

- La posició de l'apèndix que fa a l'cec és inferior i lleugerament posterior. Les variants posicionals poden ser lateral, pèlvica i retrocecal, suposant diferents graus de complexitat en la tècnica. La recerca d'un apèndix posterior o retrocecal és més laboriosa.

- L'extracció de l'apèndix consta de diverses fases. La primera fase consisteix a situar l'artèria apendicular situada en l'estructura de subjecció d'aquest (el mesoapéndice) i lligar-la. La segona fase implica la doble lligadura, proximal i distal, de la base apendicular. Finalment es realitzarà el tall amb un bisturí embegut en iode entre les dues lligadures.

- Quan el teixit de l'monyó i la base apendicular està molt deteriorat, el cirurgià opta per la invaginació d'aquests. Invaginar el monyó consisteix a introduir aquesta estructura dins el teixit sa de l'cec, i tancar-lo per mitjà de sutures no absorbibles. És una tècnica usada en els casos d'apendicitis perforada o gangrenosa.

Revisió i neteja de la cavitat abdominal

Una revisió exhaustiva de la cavitat abdominal és necessària abans de finalitzar la intervenció. Verificació de les lligadures, sagnats actius, existència de material mèdic quirúrgic i examen d'òrgans formen part d'aquesta revisió. L'operació culmina amb el rentat i aspiració de la cavitat abdominal usant solució salina.

Síntesi o sutura per plans

El tancament de l'àrea operatòria constitueix la restitució estructural dels plans separats en la dièresi. La síntesi dels teixits es realitzarà fent servir fil de sutura o grapes, adequat a el teixit.

La sutura serà des del pla més profund a l'superficial: peritoneu, aponeurosis, múscul, fàscia muscular, teixit cel·lular subcutani i pell.

apendicectomia laparoscòpica

La laparoscòpia és una tècnica mínimament invasiva, basada en l'ús de càmera de vídeo i instrumental especial per a l'abordatge quirúrgic abdominal. L'ús d'laparoscòpia en apendicectomia depèn tant de la disponibilitat d'equip i personal especialitzat com de l'absència de contraindicacions.

La indicació de apendicectomia laparoscòpica està relacionada amb les condicions mèdiques de l'pacient. La inestabilitat hemodinàmica, peritonitis, distensió abdominal, obesitat extrema, malaltia respiratòria, embaràs i cirurgies abdominals prèvies constitueixen contraindicacions per al seu ús.

Les fases de la cirurgia per laparoscòpia són similars a la cirurgia oberta. La preparació de l'pacient, dièresi per plans, extracció de l'apèndix, revisió i tancament per plans es realitzen, encara que amb evidents diferències.

- Neteja de l'àrea operatòria amb antisèptics i col·locació de camps estèrils.

- El tipus d'anestèsia d'elecció en general és inhalatòria.

- La dièresi per plans té per finalitat permetre la introducció de trocars o portals per a la càmera de vídeo i instrumental. En general es realitzen dues o tres incisions de 2 cm a la paret abdominal.

- La cavitat abdominal ha de ser insuflada amb diòxid de carboni per ampliar-la i permetre la visualització de les estructures i mobilitat de l'instrumental.

- L'instrumental emprat, com cauteris, pinces i tisores, està adaptat per a la tècnica. Les lligadures de l'apèndix i la seva meso es realitzen mitjançant l'ús de lligadures i grapes especials.

- La revisió final es fa mitjançant l'exploració amb la càmera, rentat i aspirat de solució salina. La retirada dels trocars precedeix el tancament per plans de les incisions.

La apendicectomia oberta segueix sent la més utilitzada en l'actualitat; però, la laparoscòpia és una alternativa acceptable.

Encara més costosa que la cirurgia tradicional, la relació cost-benefici és superior a aquesta. La recuperació de l'pacient sotmès a laparoscòpia és més ràpida.

cures

L'èxit de la apendicectomia depèn tant dels resultats de la cirurgia com de la recuperació de l'pacient. Factors com l'estat general de l'individu, la cirurgia realitzada i la reacció a l'procediment influeixen en la recuperació.

Les cures postoperatòries serveixen per prevenir complicacions i disminuir el temps d'hospitalització. En apendicectomies no complicades la vigilància intrahospitalària serà de 24 a 48 hores.

Recuperació de l'anestèsia

Després de la cirurgia, l'efecte dels anestèsics ha de revertir per complet. En el postoperatori immediat la prevenció de possibles reaccions a l'anestèsia es realitza a la sala de recuperació. És responsabilitat de l'metge anestesiòleg el control i vigilància d'una completa recuperació de l'pacient.

Vigilància de signes vitals

El control de signes vitals -com la freqüència cardíaca, tensió arterial i respiració- poden alertar sobre complicacions primerenques.

La temperatura corporal es mesura amb regularitat per detectar la presència de febre. L'estabilitat de signes vitals és criteri d'absència de complicacions i recuperació posterior la cirurgia.

dieta

Tota cirurgia abdominal implica un període de repòs de l'activitat intestinal. El pacient ha de mantenir dieta absoluta fins a la recuperació dels moviments normals de l'aparell digestiu. Un cop sigui indicat, s'iniciarà dieta líquida, seguida d'aliments suaus.

Posterior a una apendicectomia han d'evitar aliments abundants, lleguminoses o que promoguin la distensió abdominal.

antibioticoteràpia

Les cirurgies abdominals impliquen un risc potencial d'infecció intraabdominal o en la ferida operatòria. L'ús d'antibiòtics és una mesura per evitar infeccions en el postoperatori de apendicectomia.

Maneig de el dolor

És habitual la presència de dolor després de la apendicectomia. Els sistemes d'analgèsia postoperatòria per catèter són una opció en els casos de dolor intens.

Durant el període d'hospitalització s'empren analgèsics endovenosos per tractar els episodis de dolor secundaris a la instrumentació quirúrgica. Els analgèsics orals són d'ús ambulatori.

Neteja de la ferida

Una de les mesures de prevenció d'infeccions en la ferida operatòria és la seva neteja, que s'ha de fer diàriament. Els primers dies s'ha de mantenir coberta l'àrea operatòria amb apòsits estèrils.

control mèdic

Les consultes mèdiques regulars són una mesura de vigilància durant el postoperatori immediat. Els controls mèdics ambulatoris tenen per finalitat avaluar la salut de l'pacient i la cicatrització adequada de la ferida. Les complicacions tardanes poden ser detectades durant els controls periòdics.

complicacions possibles

Les complicacions d'una apendicectomia poden derivar-se de la cirurgia, de l'estadi de l'apendicitis, de les condicions físiques de l'pacient o de falles en les cures postoperatòries. Aquestes complicacions poden presentar-se aviat o ser conseqüències tardanes.

complicacions primerenques

Les complicacions més freqüents són les causades per infeccions intraabdominals o de la ferida. Altres complicacions que es presenten poden ser les hemorràgies intraabdominals, les lesions accidentals d'òrgans i la fugida de contingut intestinal per pèrdua dels lligams de l'monyó apendicular o necrosi de l'cec.

infeccions

Les infeccions es deuen a contaminació bacteriana de la cavitat abdominal i la ferida. La presència de gèrmens, sobretot bacteris, pot passar per l'ús de material no estèril, contaminació transoperatoria, o sortida de bacteris intestinals en els casos d'apendicitis perforada o gangrenosa.

Dins de les infeccions més freqüents es troben els abscessos intraabdominals i els abscessos de paret abdominal.

Una complicació infecciosa implica la permanència de l'pacient dins de l'hospital. L'ús d'antibiòtics, el drenatge de l'abscés i la neteja de la ferida operatòria són les mesures per tractar aquesta complicació.

hemorràgia interna

Els sagnats intraabdominals ocorren a causa de gots sagnants per distracció en l'hemostàsia o pèrdua de la lligadura dels vasos sanguinis. La lesió accidental d'òrgans pot produir sagnat.

La sang lliure en cavitat abdominal irrita el peritoneu produint un dolor intens i, depenent de l'volum de sang perdut, signes de xoc hipovolèmic. Els sagnats a la cavitat abdominal requereixen cirurgia per ubicar l'origen de l'sagnat i reparar-lo.

Lesions d'òrgans

En el desenvolupament d'una apendicectomia és possible que es produeixin ferides accidentals a òrgans adjacents a l'apèndix. Una lesió d'òrgan ha de ser atesa tan aviat es detecta i, si és considerable, ameritará cirurgia.

Altres complicacions primerenques

- Els cossos estranys, consistents en material mèdic, deixats accidentalment a la cavitat abdominal produiran reaccions inflamatòries, infeccions greus i dolor.

- L'ús de catèter vesical durant l'operació pot ser causa de lesions uretrals o infeccions de tracte urinari, sent una complicació menor.

complicacions tardanes

Dues complicacions poden presentar-se molt de temps després d'una apendicectomia: hèrnies a ferida operatòria i adherències.

Hèrnies de la ferida

Consisteix en la sortida de contingut abdominal com a resultat de dehiscència de sutures en els plànols interns de les ferides. La seva denominació habitual és eventració i, encara que no representen un alt risc, poden produir dolor i ameritar cirurgia per corregir-les.

adherències

Les adherències, també anomenades brides, són el resultat d'una reacció inflamatòria tardana produïda per la instrumentació intraabdominal. En casos lleus només representen causa de malestar o dolor. El seu tractament és mitjançant l'ús d'analgèsics.

Quan les brides s'adhereixen a una porció de l'intestí poden ocasionar rotació sobre el seu eix o compressió de la seva llum, donant lloc a una obstrucció intestinal.

Una víscera obstruïda o comprimida implica interrupció de el trànsit intestinal i possibilitat d'infart visceral. L'obstrucció per adherències és una emergència quirúrgica.

referències

1. Santacroce, L (2017). Appendectomy. Recuperat de emedicine.medscape.com
2. Wikipedia (2018). Appendix (anatomy). Recuperat de en.wikipedia.org
3. Wikipedia (2018). Appendectomy. Recuperat de en.wikipedia.org
4. Marks, JW (sf) apendicitis symptons, causes, treatments, and surgery. Recuperat de medicinenet.com
5. Davis, CP (sf). Appendectomy. Recuperat de medicinenet.com
6. Bellehaninna, UK (2017). Open apaendectomy technique. Recuperat de emedicine.medscape.com
7. Shuhatovich, I. (2017). Laparoscopic appendectomy. Recuperat de emedicine.medscape.com
8. Kim, S. (2016). Appendectomy. Recuperat de healthline.com
9. Carteron, N. (2017). Everthing you need to know about apendicitis. Recuperat de healthline.com