ADENOMA TUBULAR: SÍMPTOMES, CAUSES, TIPUS, TRACTAMENTS - MEDICINA - 2025

L' adenoma tubular és el tipus de pòlip més freqüent en el còlon (intestí gros). S'estima que afecta entre un 20 i 30% de les persones majors de 50 anys. Es tracta d'una lesió benigna amb potencial de malignització, de manera que una vegada que s'identifiquen cal remoure-ho per tal d'eliminar el risc de desenvolupament de càncer de còlon.

Des del punt de vista microscòpic dels adenomes tubulars estan constituïts per túbuls epitelials ben organitzats, els quals al seu torn es troben conformats per céulas amb característiques «diferents» a les cèl·lules normals de l'còlon, d'allí que aquest tipus de pòlip es consideri una displàsia de baix grau.

Es recomana la perquisició regular tant per pòlips (inclòs l'adenoma tubular) com per càncer de còlon, ja que quan es diagnostica a temps el pronòstic sol ser excel·lent.

símptomes

El 90% dels adenomes tubulars són asimptomàtics; un pacient pot tenir un o múltiples i no sentir absolutament res. Quan els símptomes es presenten (10% dels casos), solen ser inespecífics i atribuïbles a múltiples causes.

Dels símptomes potencials el més freqüent és l'hemorràgia digestiva inferior, la qual en la majoria dels casos és microscòpica; això vol dir que el pacient no nota res, sent necessari l'estudi de sang oculta en femta per poder identificar l'hemorràgia.

En comptades ocasions l'hemorràgia és prou gran com perquè la femta presentin sang detectable per inspecció directa; quan això passa solen tractar-se d'adenomes tubulars molt grans que han evolucionat per diversos anys, sent el risc de malignització molt més gran en aquests casos.

Un altre dels símptomes que es poden presentar són els canvis en el patró intestinal (quantitat, qualitat i tipus d'evacuacions), presentant-se en molts casos diarrea, encara que quan un adenoma tubular és prou gran pot arribar a obstruir parcialment la llum de l'intestí gros generant constipació.

Així mateix, pot haver canvi en la morfologia de la femta, especialment quan l'adenoma es localitza en el recte i és de grans dimensions. En aquests casos la femta es fan més estretes del normal, sent conegut aquest patró d'evacuació com «excrements acintadas» (excrements que semblen una cinta)

En rares ocasions pot presentar dolor abdominal o prolapse rectal de l'adenoma tubular, sent molt escassos els casos reportats en la literatura en aquest sentit.

causes

No es coneix una causa única i definida dels adenomes tubulars (així com de qualsevol altre tipus de pòlip de còlon), però hi ha factors de risc que incrementen les possibilitats de presentar aquesta condició.

De tots els factors de risc per adenoma tubular, el més important és el factor genètic. L'activació o inactivació de certs grups de gens fan que les cèl·lules de l'còlon creixin de manera desordenada i comencin a formar en primera instància adenomes o altres tipus de pòlips, desenvolupant-se més tard càncer de còlon.

Atès que el factor genètic és tan significatiu, el fet que una persona tingui un familiar consanguini en primer grau (pare, mare, germà, fill) que presenti o hagi presentat adenoma tubular de còlon, augmenta significativament el risc que aquesta persona també el present, de fet hi ha un patró hereto-familiar molt ben establert.

No obstant això, no tots els adenomes tubulars es presenten en el context d'un pacient amb antecedents familiars i adenoma tubular; en aquests casos cal considerar altres factors de risc com el consum excessiu d'alcohol, l'hàbit tabàquic (fumar), l'obesitat i el sedentarisme.

A més els pacients amb malalties inflamatòries de l'còlon (colitis ulcerosa, malaltia de Chron) tenen més probabilitats de desenvolupar qualsevol tipus de pòlip de còlon, incloent adenomes tubulars.

tipus

Des del punt de vista macroscòpic dels adenomes tubulars es poden classificar en dos grans grups segons les seves característiques morfològiques; adenomes tubulars pediculats i adenomes tubulars sèssils.

Tots dos tipus poden dividir-se en dos grans grups segons la seva grandària: adenomes tubulars menors d'1 cm i adenomes tubulars majors d'1 cm.

Independentment de l'tipus (pediculat o sèssil), es considera que els adenomes tubulars menors d'1 cm tenen baix risc de malignització, mentre que els adenomes tubulars majors d'1 cm presenten més possibilitats de desenvolupar càncer de còlon.

D'altra banda els adenomes tubulars es poden classificar d'acord a les seves característiques microscòpiques d'acord a la classificació de Kudo.

Adenomes tubulars pediculats

Els adenomes tubulars pediculats són aquells que es connecten amb la mucosa de l'còlon a través d'un «peu» o «pedicle». S'assemblen a un bolet la part estreta (peu) es troba connectada a la mucosa de l'còlon, mentre que la part ampla (pòlip) està lliure a la llum de l'intestí connectada a aquest tan sols pel peu.

Adenomes tubulars sèssils

Els adenomes tubulars sèssils són aquells que es troben units a la mucosa de l'còlon en tota l'extensió de la seva base. S'assemblen a petites cúpules que s'adossen sobre la mucosa de l'intestí gros, arribant a aconseguir dimensions considerables iguals o superiors als 5 cm.

Classificació de Kudo

La classificació de Kudo divideix els adenomes tubulars en cinc categories diferents d'acord a el patró glandular observat en la magnificació endoscòpica.

Aquesta classificació és aplicable no només als adenomes tubulars, sinó a qualsevol altre pòlip de còlon (adenoma vellós, adenoma túbul-vellós). Les cinc categories de la classificació de Kudo són:

I. Patró de cripta normal, amb glàndules no ramificades i amb orificis circulars disposats a intervals regulars.

II. Patró en forma de creu o estrellat, més grans que les normals, típiques en pòlips hiperplàsics.

IIIL. Tubular llarg, corbes, presents en lesions adenomatoses, displàsia present.

IIIs. Tubular petit o circular, criptes petites disposades de manera compacta, típica de lesions deprimides, sol associar-se a displàsia d'alt grau o carcinoma in situ.

IV. Aspecte cerebriforme, combinen glàndules neoplàsiques ramificades amb criptes tortuosos, llargues, freqüents en lesions amb component vellós.

V. Irregular intramucós, glàndules desestructurades, desorganitzades, envoltades de teixit adenomatós i inflamatori que suggereixen invasió. Carcinoma submucós.

diagnòstic

Hi ha diversos mètodes de perquisició i diagnòstic dels adenomes tubulars, alguns més sensibles i específics que altres.

Des de fa molts anys s'ha preconitzat l'ús de la sang oculta en femta com a mètode de perquisició, tant per l'adenoma tubular com per a altres pòlips i fins i tot lesions malignes de còlon, però aquest examen és d'utilitat només si l'adenoma sagna, en cas contrari no té valor diagnòstic.

Per la seva banda, la colonoscòpia flexible tot i que és més invasiva, resulta molt més útil per al diagnòstic dels adenomes tubulars (així com per a qualsevol altra lesió de còlon), atès que permet no només visualitzar les característiques macroscòpiques dels pòlips, sinó també realitzar biòpsies per a la confirmació histològica.

La biòpsia en si mateixa pot considerar-se el gold standard (patró or) per al diagnòstic de qualsevol pòlip de còlon, inclòs l'adenoma tubular, però amb l'adveniment de l'endoscòpia amb magnificació i la cromoendoscòpia cada dia és menys freqüent realitzar biòpsies per distingir lesions malignes de lesions benignes.

Atès que els adenomes (inclòs l'adenoma tubular) són els únics pòlips amb potencial de malignització a llarg termini, les tècniques de magnificació endoscòpica i la cromoendoscòpia s'han abocat a desenvolupar la capacitat de distingir els adenomes de tots els altres tipus de pòlips, fent així que sigui innecessari realitzar una biòpsia per poder obtenir un diagnòstic definitiu.

A més les tècniques de magnificació i cromoendoscòpia permeten el diagnòstic precoç d'adenomes tubulars i altres lesions de còlon incipients, i molt petites per a ser detectades per la colonoscòpia convencional. Això permet diagnosticar adenomes tubulars i altres tipus de pòlips de manera molt primerenca millorant de manera significativa el pronòstic de l'malalt.

tractaments

Atès que el 5% dels adenomes tubulars van a degenerar en càncer (en general uns 14-15 anys després de la primera aparició), es recomana extirpar-sempre que es diagnostiquin, especialment si el pacient té antecedents de càncer de còlon.

El mètode d'extirpació varia d'acord a la quantitat de pòlips, ubicació, factors de risc de l'pacient i mida de les lesions.

En general, en els pòlips petits pediculats en pacients amb pocs factors de risc, es pot realitzar la polipectomia endoscòpica, un procediment que es pot realitzar sota sedació en el consultori i les taxes d'èxit el converteixen en el procediment d'elecció sempre que sigui factible realitzar-lo.

Quan els pòlips són molt grans o molt nombrosos així com en aquells casos on es hi ha obstrucció intestinal, caldrà realitzar cirurgia.

El tipus de cirurgia dependrà en gran mesura de la localització dels pòlips.

Quan es tracta de pòlips únics situats al recte baix és possible realitzar una resecció transanal dels mateixos.

En aquells casos d'adenomes tubulars múltiples, de grans dimensions o amb signes de malignització serà necessari realitzar resecció de l'còlon (colectomia), la qual pot ser parcial (hemicolectomia dreta o esquerra segons la ubicació de les lesions) o total (colectomia total).

En tots els casos on es realitzi polipeptomía endoscòpica, així com quan es planifiquen reseccions parcials de còlon, serà necessari el control endoscòpic cada 2 a 5 anys atès que hi ha la possibilitat que es desenvolupin nous adenomes tubulars (o un altre tipus de pòlips) a al llarg de el temps.

referències

1. Noshirwani, KC, Van Stolk, RU, Rybicki, LA, & Beck, GJ (2000). Adenoma size and number are predictive of adenoma recurrence: Implications for surveillance colonoscopy. Gastrointestinal endoscopy, 51 (4), 433-437.
2. Wolber, RA, & Owen, DA (1991). Flat adenomes of the còlon. Human pathology, 22 (1), 70-74.
3. Eberhart, CE, Coffey, RJ, Radhika, A., Giardiello, FM, Ferrenbach, S., & Dubois, RN (1994). Up-regulation of cyclooxygenase 2 gene expression in human colorectal adenomes and adenocarcinomes. Gastroenterology, 107 (4), 1183-1188.
4. Shinya, HIROMI, & Wolff, WI (1979). Morphology, Anatomic distribution and cancer potential of colonic polyps. Annals of surgery, 190 (6), 679.
5. Gillespie, PE, Chambers, TJ, Chan, KW, Doronzo, F., Morson, BC, & Williams, CB (1979). Colonic adenomes-a colonoscopy survey. Gut, 20 (3), 240-245.
6. Levine, JS, & Ahnen, DJ (2006). Adenomatous polyps of the còlon. New England Journal of Medicine, 355 (24), 2551-2557.
7. Lieberman, DA, Weiss, DG, Harford, WV, Ahnen, DJ, Provenzale, D., Sontag, SJ & Bond, JH (2007). Five-year còlon surveillance after screening colonoscopy. Gastroenterology, 133 (4), 1077-1085.