ACRETISMO PLACENTARI: SÍMPTOMES, CAUSES, TIPUS, TRACTAMENT - MEDICINA - 2025

El acretismo placentari defineix una condició on la placenta es troba anormalment unida a l'úter matern. L'adherència anormal de la placenta produeix retard en l'expulsió d'aquesta requerint la seva extracció manual i, fins i tot, quirúrgica. Va ser descrita per primera vegada el 1937 pel metge Frederick Irving.

La placenta és una estructura important per al desenvolupament embrionari i fetal. En l'embaràs, és un annex uterí necessari per a la nutrició i l'aportació d'oxigen a l'producte de la gestació. L'ancoratge de la placenta a l'úter es deu a les vellositats coriòniques.

PLACENTA. Font: OpenStax College, via Wikimedia Commons

Posterior a la fecundació de l'òvul per l'espermatozoide, l'ou format experimenta una sèrie de canvis per divisió cel·lular. Múltiples divisions formen el blastocist, i la seva capa més externa, el trofoblast, donarà origen a la placenta. Les cèl·lules trofoblàstiques s'associen a les cèl·lules deciduales uterines, determinant la implantació d'aquest òrgan.

Hi ha múltiples problemes associats a la implantació placentària, des d'una ubicació anormal fins el despreniment prematur. El acretismo placentari permet un desenvolupament fetal normal, però té una complicació materna en el post-part. L'hemorràgia puerperal és el principal signe i símptoma clínic.

La primera causa de acretismo placentari és la cirurgia uterina prèvia. S'estima que la incidència d'aquesta anormalitat ha augmentat en els últims trenta anys, sent actualment de 3 per cada mil embarassos. Probablement es trobi relacionat a l'augment de les cirurgies i cesàries en aquest període de temps.

Han estat descrits tres tipus d'implantació anormal de placenta, depenent de la invasió de les vellositats coriòniques a l'miometri: accreta, increta i percreta.

El tractament, en la majoria dels casos, consisteix en la histerectomia total immediatament després de el part.

símptomes

A el principi els símptomes i signes clínics són escassos. De fet, els símptomes solen estar absents durant l'embaràs. Les troballes clínics més freqüents són la limitació per expulsar la placenta i l'hemorràgia materna puerperal.

El dolor no és un símptoma comú, però, la dificultat d'expulsar la placenta anormalment adherida pot produir-lo.

Limitació per expulsar la placenta

Consisteix en el retard de l'expulsió placentària -alumbramiento- que hauria de passar dins dels 30 minuts posterior a el part. L'adherència de les vellositats coriòniques a l'miometri impedeixen el despreniment de la placenta.

Hemorràgia materna puerperal

El llit uterí gestant posseeix una gran irrigació sanguínia. En casos normals, posterior a l'enllumenament, hi ha un sagnat limitat com a part de el despreniment de la placenta. La contracció uterina sostinguda contribueix a el tancament dels vasos sanguinis sagnants.

Quan hi acretismo de la placenta aquesta pot desprendre parcialment o no desprendre; en ambdós casos, ocorre una hemorràgia important.

El grau d'invasió de les vellositats està relacionat a la intensitat de l'sagnat. L'intent de deslliurament manual només empitjora el sagnat.

dolor

L'adherència placentària a l'úter no ocasiona dolor. El diagnòstic prenatal de l'acretismo placentari passa per l'observació ecogràfica, o quan hi ha una sospita clínica.

No obstant, si el part no passa, pot presentar-dolor moderat a intens com a resultat de les contraccions uterines.

A l'igual que passa amb el sagnat, el part assistit o manual és dolorós i, a més, està contraindicat.

causes

La decídua és una estructura lineal que es troba a l'endometri i es forma durant la gestació. Aquesta estructura permet l'ancoratge de la placenta, a més de proveir d'oxigen, nutrients i protecció a l'embrió.

La decídua també contribueix a la secreció d'hormones, factors de creixement i importants proteïnes, com les citokines.

La porció de la línia decidual en contacte amb la placenta rep el nom de decídua basal o placental. Específicament, aquesta porció de la decídua manté el control sobre el creixement i invasió de trofoblast. L'absència o deteriorament de la decídua basal permet la invasió trofoblàstica -i de les vellositats coriónicas- a l'miometri.

Qualsevol condició anormal en la formació de la decídua basal pot ocasionar acretismo. La principal causa d'adherència placentària són les cirurgies uterines prèvies, a causa de l'potencial dany cicatricial o adherencial que resulta d'aquests procediments.

cesàries prèvies

Estadísticament hi ha una correlació entre el nombre de cesàries i la possibilitat de presentar acretismo placentari. La cesària és l'assistència quirúrgica a l'embaràs, i tant la instrumentació com el part manual constitueixen factors que poden lesionar l'endometri.

gestacions múltiples

Els embarassos repetits augmenten el risc d'adherència placentària. Cada gestació suposa un trauma uterí i, en conseqüència, possible lesió endometrial, cicatrius o adherències.

A major nombre d'embarassos en una dona igualment hi ha un major risc de presentar retenció placentària que requereixi manipulació i extracció manual.

Període intergenèsic curt

Es refereix a el poc temps que transcorre entre un embaràs i un altre a la dona. Això té com a conseqüència una estructura uterina que possiblement no s'hagi recuperat completament de l'embaràs anterior.

edat

L'edat és un factor important que ha de ser pres en compte davant la possibilitat de acretismo placentari. L'úter està sotmès a el mateix procés d'envelliment de la resta dels òrgans. El risc d'adherència placentària per acretismo augmenta amb l'edat.

S'ha establert que l'edat major a 35 anys és una causa, a més d'un factor de risc, de acretismo placentari.

Exèresi de miomes uterins

L'extracció de tumors benignes de miometri implica no només la manipulació de l'úter sinó la producció de cicatrius residuals.

raspat uterí

En els casos d'avortament, el raspat uterí constitueix una forma de neteja de la superfície endometrial. Això es realitza amb la finalitat d'extreure restes placentàries i evitar el sagnat per retenció d'aquests.

És un procediment que pot tenir com a conseqüència lesions endometrials o de l'miometri, a més de cicatrius.

Síndrome d'Asherman

És una síndrome causat per l'existència de teixit cicatricial endometrial que produeix alteració o absència de menstruacions. S'anomena sinequias (adherències) intrauterines, promogudes per raspat uterí o endometriosi.

La síndrome d'Asherman dificulta l'existència d'embarassos, però, quan aquests tenen lloc la condició esdevé un important factor de risc per a l'existència d'acretismo placentari.

tipus

TIPUS DE acretismo placentari. Font: TheNewMessiahDerivative: Abdou7878, via Wikimedia Commons

La implantació uterina anormal pot classificar-se atenent a la profunditat de penetració de les vellositats coriòniques en el miometri. A més, la superfície d'adherència de la placenta pel que fa a l'úter brinda una altra classificació.

- D'acord a la profunditat de les vellositats

Existeixen tres graus de acretismo pel que fa a la invasió miometrial: placenta accreta, increta i percreta.

placenta accreta

És la més comuna de les 3, caracteritzada per l'adhesió de la placenta a l'miometri en absència de línia decidual. Ocorre en un 70 a 75% dels casos i, de vegades, pot considerar-se l'extracció manual preservant l'úter.

placenta increta

Ocorre en un 15 a 20% dels casos. Les vellositats coriòniques arriben a ingressar a l'múscul uterí. Aquest tipus de acretismo és ferma i l'única via de resolució és la histerectomia total.

placenta percreta

El tipus de acretiamo menys freqüent i més greu (5 a 10%). En aquesta varietat les vellositats traspassen el miometri i poden arribar fins a la serosa de l'òrgan. La invasió d'òrgans i estructures veïnes a l'úter és possible i augmenta la gravetat.

- D'acord a el grau d'implantació

L'adherència placentària pot ser total o parcial, segons sigui la superfície de contacte placenta - miometri.

total

Tota la placenta es troba adherida a l'múscul uterí, i és conseqüència de la presència de teixit cicatricial o danyat extens.

La lesió endometrial prèvia predisposa a l'absència de línia decidual que impedeixi la penetració de les vellositats. Quan passa, la histerectomia és l'únic tractament possible.

Parcial

Anomenat també acretismo placentari focal. Consisteix en una porció de la placenta fixada a l'miometri. Quan passa, és possible realitzar un tractament conservador evitant així l'exèresi uterina.

tractament

La placenta accreta és una condició que suposa un alt risc de morbiditat i mortalitat matern - fetal. És un fet que tant la prevenció com el tractament conservador són difícils en aquests casos.

L'extracció manual d'una placenta anormalment adherida s'ha descrit com a alternativa, sobretot en la placenta accreta veritable. No obstant, la histerectomia total és el tractament d'elecció.

El col·legi real de ginecòlegs i obstetres (RCOG) han elaborat una guia per al maneig de l'acretismo placentari. Realitzar un diagnòstic precoç i una vigilància de la pacient durant l'embaràs és de vital importància.

Per aquesta raó, la futura mare ha de ser informada i orientada correctament davant la possibilitat d'una histerectomia.

Els elements fonamentals que han de ser considerats per a garantir un bon resultat en la histerectomia:

- Atenció mèdica especialitzada des de l'inici de l'embaràs, a més de vigilància i orientació a la pacient.

- Planificació de l'acte quirúrgic que inclogui la millor alternativa tant d'anestèsia com procedimental.

- Comptar amb sang i hemoderivats a el moment de la cirurgia.

- Abordatge multidisciplinari de l'atenció a la pacient i preparació per a la cirurgia.

- Disposar d'una sala de cures intermèdies o intensius en el centre on es realitzarà la histerectomia.

Altres tècniques conservadores han estat descrites. La lligadura o embolització de l'artèria uterina, a més de l'ús de metrotexat per dissoldre la unió placentària.

Actualment la conducta terapèutica va encaminada a realitzar la histerectomia immediatament posterior a la cesària programada.

complicacions

Les complicacions de l'adherència placentària poden ser evitades amb el diagnòstic precoç, vigilància de l'embaràs i un adequat maneig mèdic.

Quan es desconeix la presència de acretismo placentari, el diagnòstic és una troballa dins el part o cesària. La ràpida actuació el personal mèdic definirà el pronòstic de el quadre.

Les complicacions que poden derivar-se de l'acretismo placentari són:

- Hemorràgia massiva, amb risc de presentar hipovolèmia o shock hipovolèmic.

- Naixements prematurs, incloent totes les possibles complicacions per immaduresa fetal.

- Infertilitat, secundària a la histerectomia.

- Coagulació intravascular disseminada.

- Tromboembolisme venós.

- Lesions urològiques, tant en l'urèter com la bufeta.

- Formació de fístules entre la vagina i la bufeta urinària.

- La ruptura uterina -a causa de placenta accreta- és molt rara, però ha estat descrita.

- Mort materna.

referències

1. Irving, F; Hertig, A (1939). A study of placenta accreta. Recuperat de ajog.org
2. (Sf). Placental development. Recuperat de teachmephisiology.com
3. Wikipedia (last rev 2018). Decidua. Recuperat de en.wikipedia.org
4. Moldenhauer, JS (sf). Acretismo placentari (placenta accreta). Recuperat de msdmanuals.com
5. Silver, RM; Branch, W (2018). Placenta accreta spectrum. The New England Journal of Medicine. Recuperat de intramed.net
6. Bartels, HC; Postle, JD; Downey, P; Brennan, DJ (2018). Placenta accreta spectrum: a review of pathology, molecular biology, and Biomarkers. Disease markers. Recuperat de hindawi.com
7. Kilcoyne, A; Shenoy-Bhangle, AS; Roberts, DJ; Clark S, R; Gervais, DA Lee, SI (2017). MRI of placenta accreta, placenta increta, and placenta percreta: pearls and pitfalls. Recuperat de ajronline.org
8. American Pregnancy staff (Last rev 2017). Placenta accreta. Recuperat de americanpregnancy.org
9. (Sf). Asherman 's síndrome. Recuperat de my.clevelandclinic.org
10. Resnik, R; Silver, RM (Last rev 2018). Clinical features and diagnosi of placenta accreta spectrum (placenta accreta, increta, and percreta). Recuperat de uptodate.com
11. Resnik, R; Silver, RM (Last rev 2018). Management of the placenta accreta spectrum (placenta accreta, increta, and percreta). Recuperat de uptodate.com
12. Resnik, R (2011). Placenta accreta - a dreaded and increasing Complication. Recuperat de medscape.com
13. Moriya, M; Kusaka, H; Shimizu, K; Toyoda, N (1998). Spontaneous rupture of the uterus caused by placenta percreta at 28 weeks of gestation: a case report. A The journal of Obstetrics and gynaecology research. Recuperat de ncbi.nlm.nih.gov
14. Broyd, N (2018). Latest RCOG guidance on placenta praevia and accreta. Recuperat de medscape.com
15. Jauniaux, ERM; Alfirevic, Z; Bhide, AG; Belfort, MA; Burton, GJ; Collins, SL; Dornan, S; Jurkovic, D; Kayem, G; Kingdom, J; Silver, R; Sentilhes, L (2018). Placenta praevia and placenta accreta: diagnosi and management. Green-top Guideline No. 27ª. Recuperat de obgyn.onlinelibrary.wiley.com.