ABSCÉS HEPÀTIC: SÍMPTOMES, CAUSES, TRACTAMENTS - MEDICINA - 2025

L' abscés hepàtic és una col·lecció de pus envoltat d'una càpsula fibrosa dins el fetge. És el resultat de qualsevol procés infecciós que comporti a la destrucció secundària de l'parènquima (teixit) i de l'estroma (estructura) de fetge.

En el seu origen es troben involucrats diversos gèrmens, sent més freqüent en els homes i entre els 30 i 60 anys d'edat. Es presenta més comunament en països tropicals. Pot cursar com un abscés únic o múltiples abscessos, i compromet fins a un 90% dels casos el lòbul dret de fetge.

Abscés hepàtic (múltiples focus)

By James Heilman, MD, from Wikimedia Commons

En la seva evolució clínica, té una mortalitat moderada (2-12%) i pot comprometre seriosament la vida de l'pacient, tenint desenllaç generalment fatal si no es diagnostica i es tracta oportuna i adequadament.

El seu pronòstic i tractament depenen de l'germen involucrat, sent necessària la cirurgia en la quasi totalitat dels casos complicats per a la seva resolució definitiva.

símptomes

Els símptomes que presenta una persona amb abscés hepàtic són diversos i la seva severitat estarà relacionada amb l'agent productor de l'abscés, el temps d'evolució i la integritat del seu sistema immunològic.

Es van a instal·lar en un període variable d'entre 2 i 4 setmanes, sent més severs i ràpids en la seva presentació com més és jove la persona. De manera general trobarem:

• Febre (amb o sense calfreds). Depenent seva severitat de l'agent causal. Gairebé inexistent en les micosis; moderada a elevada a la amibiasis; severa en els abscessos piògens.
• Dolor abdominal. D'aparició progressiva, localitzat de la banda dreta (en rares ocasions compromet tot l'abdomen), d'intensitat variable, de caràcter opressiu o punxant, continu, sense atenuants i exacerbat amb els moviments.
• Pèrdua de pes involuntària i ràpida.
• Sudoració nocturna.
• Coloració groguenca de la pell (icterícia) amb o sense pruïja (picor) acompanyant.
• Nàusees i / o vòmits.
• Excrements color argila. Producte de la disminució en el metabolisme de la bilirubina pel fetge.
• Orina tèrbola o acolorida, generalment entre marró i negre (sembla un refresc de cola).
• Debilitat general.

La simptomatologia va ser menys florida en els ancians. Si l'abscés es localitza per sota el diafragma, pot coexistir simptomatologia respiratòria com tos i dolor pleurític irradiat a l'espatlla dreta.

És comú trobar com antecedents la realització de colecistectomia (extracció de la vesícula biliar), litiasi vesicular (càlculs a la vesícula), consum d'alcohol i diabetis.

causes

La causa de l'abscés hepàtic és una infecció a nivell de fetge. L'origen d'aquesta infecció pot ser:

1. Biliar (40%), per càlculs, estenosi o neoplàsies, i es produeix per via ascendent, des de la vesícula cap al fetge.
2. Portal (16%), secundari a un procés infecciós en un altre òrgan intraabdominal, com s'evidencia en els casos d'apendicitis, diverticulitis o malaltia inflamatòria intestinal que comprometi la circulació venosa portal.
3. Infecció d'una estructura veïna (6%), com la vesícula o el còlon, i per contigüitat s'estén de manera directa a l'fetge.
4. Bacterièmies de qualsevol origen (7%).
5. Traumatismes hepàtics (5%), desenvolupant-prèviament un hematoma que s'infecta secundàriament.
6. Criptogénicas (26%), infeccions d'origen fosc o desconegut.

Els abscessos poden únics (60-70%) o múltiples (30-40%). Segons els gèrmens involucrats, podem dividir els abscessos hepàtics en tres grans grups:

1. Piógeno (bacterià)
2. Amebiano
3. Micòtic.

No hi ha estadístiques conclusives pel que fa a la prevalença d'un o altre, ja que depèn de el lloc on s'hagi realitzat l'estudi, sent la majoria de tipus piógeno en els països desenvolupats i de tipus amebiano en els països en vies de desenvolupament.

Sí que s'ha establert una clara prevalença dels abscessos de tipus piógeno en les persones que pateixen diabetis.

Abscés hepàtic piógeno

Les enterobacteris, especialment Escherichia coli i Klebsiella spp, són l'etiologia més habitual, encara que es pot trobar Streptococcus spp., Enterococcus spp, Peptococcus spp., Peptostreptococcus spp. i Bacteroides spp.

Abscés hepàtic amebiano

És més freqüent en els països en vies de desenvolupament, sent endèmic en alguns països com Mèxic, on representa un problema de salut pública.

L'ameba (Entamoeba histolytica) arriba a el fetge per via de la circulació portal, sent la forma més comuna de amibiasis extraintestinal.

En general, el pacient té l'antecedent d'haver visitat una zona endèmica en un període que pot abastar fins a 5 mesos previs, o haver patit de disenteria amebiana dins de les 8 a 12 setmanes prèvies a l'aparició dels símptomes.

Abscés hepàtic micòtic

Es presenten de manera gairebé exclusiva en pacients inmunosuprimidos amb infecció per VIH o que reben quimioteràpia o que han rebut trasplantament d'algun òrgan. L'administració de corticosteroides potencia la possibilitat de la seva aparició.

Es reporten casos per Mucor spp i Candida spp.

diagnòstic

A més de les troballes clíniques (hipotensió, taquicàrdia i taquipnea) i dels símptomes referits pel pacient, el diagnòstic de l'abscés hepàtic involucra la realització d'exàmens de laboratori i estudis imagenológicos per a la seva confirmació.

Al laboratori es trobarà elevació important dels glòbuls blancs, anèmia i elevació de la velocitat de sedimentació i la proteïna C reactiva (PCR).

Així mateix, les proves de funcionalisme hepàtic estaran alterades, amb elevació de les transaminases, la fosfatasa alcalina (el seu elevació suggereix abscés piógeno en el 70% dels casos) i les bilirrubines, i disminució de les proteïnes a costa de l'albúmina (hipoalbuminèmia).

La sola radiografia d'abdomen simple de peu pot presentar signes suggestius: nivells hidroaéreos en la cavitat de l'abscés. Es pot veure la imatge de l'fetge desplaçada cap avall, més gran del que és habitual o desplaçant el diafragma cap amunt.

Si l'abscés és subdiafragmático la radiografia de tòrax pot mostrar alteracions també: atelèctasis i fins vessament pleural.

El mètode diagnòstic d'elecció és l'ecografia abdominal, que té una sensibilitat de 85-95%. Té el benefici de no ser invasiu, fàcilment accessible i de baix cost, a el temps que pot ser terapèutic (es pot drenar l'abscés dirigint la punció amb agulla fina).

La tomografia axial computeritzada (TAC) té una sensibilitat de 95-100%, amb la inconveniència de la seva elevat cost i no ser-hi a tot arreu, però és l'estudi confirmatori definitiu.

TAC d'un abscés hepàtic i diferències transitòries d'atenuació hepàtica:

A- TAC sense contrast en el pla axial mostra un abscés hipodenso, multilocular ben definit, en el lòbul hepàtic dret (segment VII i VIII) i en el segment medial de l'lòbul esquerre (IV b).

B- TAC amb contrast en la fase arterial mostra una diferència d'atenuació regional al lòbul esquerre adjacent a l'abscés de l'lòbul hepàtic esquerre (fletxa blanca) amb un augment subtil en la densitat (diferències d'atenuació hepàtica transitòria, Thad).

C- Fase portal: mostra que el Thad assenyalat anteriorment al lòbul esquerre adjacent a l'abscés s'ha tornat isodenso amb la resta de l'fetge (fletxa blanca).

D- Fase tardana: una vegada més el Thad segueix sent isodenso amb la resta de l'fetge (fletxa blanca).

By Dr. Sanjay M. Khaladkar, Dr. Vidhi Bakshi, Dr. Rajul Bhargava and Dr. VM Kulkarni, via Wikimedia Commons i modificada per l'autor (@DrFcoZapata)

complicacions

Les complicacions de l'abscés hepàtic deriven fonamentalment del seu origen.

10-20% dels casos poden complicar-se amb ruptura de l'abscés amb posterior vessament de el contingut dins de la cavitat abdominal, el que va a conduir a peritonitis, septicèmia i sèpsia.

L'altra possibilitat és que es produeixi la ruptura per contigüitat i extensió a estructures veïnes, sent el més freqüent a cavitat pleural (els abscessos subdiafragmáticos) el que condueix a empiema, a cavitat pericàrdica (els localitzats en el lòbul esquerre) o més rarament a còlon.

Són més susceptibles de complicacions dels pacients immunocompromesos, amb hipoalbuminemia severa (desnodrits) i amb diabetis. En aquests últims el risc de complicacions es triplica.

Previsió

En general, el pronòstic dels casos diagnosticats aviat i tractats de manera adequada és bo. Són factors de mal pronòstic:

• Els abscessos múltiples
• Volum de la cavitat de l'abscés> 500 ml
• Elevació de l'hemidiafragma dret o vessament pleural
• Ruptura espontània o traumàtica de l'abscés amb drenatge intraabdominal
• Encefalopatia
• Bilirubina total> 3,5 mg / dl
• Hemoglobina <8 g / dl
• Albúmina <2 g / dl
• Diabetis.

Els casos que es compliquen amb sèpsia o xoc són els que en general tenen desenllaç fatal, especialment en el cas d'aquells abscessos que drenen cap a la cavitat toràcica.

tractament

L'igual que les complicacions, el tractament va ser orientat en funció a la causa, a més de considerar-se les condicions clíniques (gravetat o no) de la persona a l'hora de la diagnosi.

En els casos no complicats, el tractament d'elecció és l'administració de l'medicament adequat més drenatge de l'abscés, bé sigui per punció amb agulla dirigida per eco, per col·locació de catèter de drenatge o per via quirúrgica.

En el cas dels abscessos piògens, hi ha diversos esquemes, però sempre s'utilitza la combinació de dos antibiòtics d'ampli espectre (si no es compta amb la possibilitat de realitzar cultius). En tots els casos, de 2 a 4 setmanes de tractament.

Els abscessos hepàtics amèbics han de ser tractats amb metronidazol durant 7 a 10 dies o subseqüentment amb tinidazol per un mínim de 10 dies.

Els abscessos micóticos són tractats amb amfotericina B o fluconazol durant al menys 15 dies, vigilant l'alta toxicitat de l'amfotericina.

Si bé anteriorment la cirurgia era la modalitat comuna de tractament, en combinació amb la teràpia medicamentosa, els avenços tecnològics han permès reservar-la per als casos complicats.

El maneig sempre ha d'incloure el drenatge de l'abscés. Les tècniques de drenatge inclouen el drenatge percutani amb agulla guiat per ecografia o tomografia, drenatge per col·locació de catèter, drenatge quirúrgic o drenatge per una tècnica especial anomenada colangiopancreatografia retrògrada endoscòpica (CPRE).

En el cas d'abscessos majors de 5 centímetres localitzats en el lòbul dret de l'fetge es prefereix la col·locació d'un catèter de drenatge ja que s'ha evidenciat falla terapèutica de fins a 50% en els casos drenats per aspiració amb agulla.

La cirurgia té la seva indicació absoluta en el cas d'abscessos localitzats en el lòbul esquerre (pel risc de complicació amb drenatge cap pericardi), en abscessos múltiples, abscessos loculados (tapiats internament i dividits en petites cavitats) o quan hi ha hagut una mala resposta a el tractament després de 7 dies de l'drenatge percutani.

referències

1. Carrillo Ñ, L; Quadra-Urteaga, JL, et al. Abscés Hepàtic: Característiques Clíniques, Imagenológicas i maneig a l'Hospital Loayza en 5 anys. Rev. Gastroenterol. Perú; 2010; 30-1: 46-51.
2. Reyna-Sepúlveda, M. Hernández-Guedea, S. García-Hernández, J. Sinsel-Ayala, L. Muñoz-Espinoza, E. Pérez-Rodríguez, G. Muñoz-Maldonado. Epidemiology and Prognostic factors of liver abscess Complications in Northeastern Mèxic. Medicina Universitària. 2017; 19 (77): 178-183.
3. Osman K, Srinivasa S, Koea J. Liver abscess: contemporary presentation and management in a Western population. NZMJ 2018; 131: 65-70.
4. Wang WJ, Tao Z, Wu HL. Etiology and clinical manifestations of bacterial liver abscess. A study of 102 cases. Medicine 2018; 97: 38 (e12326).
5. Zhang J, Du Z, Bi J, Wu Z, et al. The impact of previous abdominal surgery on clinical characteristics and prognosi of pyogenic liver abscess. Medicine 2018; 97: 39 (e12290).
6. Diagnòstic i tractament de l'abscés hepàtic amebiano no complicat. 2014. Guia de pràctica clínica de l'IMSS 282-10. www.cenetec.salud.gob.mx.
7. Rivera J, Soler I, et al. Abscés hepàtic amebiano complicat obert a la cavitat pleural. An Med (Mex) 2017; 62 (4): 293-297.
8. Romà AF, González CJ. Abscessos hepàtics per mucormicosis. An Med (Mex) 2008; 53 (2): 100-103.
9. Abusedera MA, El-Badry AM. Percutaneous treatment of large pyogenic liver abscess. Egypt J Rad and nucl Med 2014; 45 (1): 109-115.
10. Khan A et al. Liver abscess drainage by needle Aspiration versus pigtail Catheter: a prospective study. Int Surg J 2018; 5 (1): 62-68.
11. Lamagrande A, Sánchez S, De Diego A et al. Abscessos hepàtics. Diagnòstic radiològic i tractament percutani. DOI: 10.1594 / seram2014 / S-0982.